“Time is leg!” 下肢缺血诊断后30天内血运重建可挽救腿

——CLIPPER: 强调更快的血运重建可能改变慢性肢体威胁性缺血治疗

类似于“时间就是心肌”（time is myocardium）的概念，一项新的研究表明，快速治疗可以挽救腿部。

CLIPPER: 强调更快的血运重建可能改变慢性肢体威胁性缺血（chronic limb-threatening ischemi, CLTI）治疗

CLIPPER队列的数据提示，在CLTI患者中，从诊断到开始血管内血运重建的时间延迟超过30日与截肢风险增加相关。

研究人员表示，这种情况可以通过使用一种新的以时间为中心的衡量标准来缓解。

米国宾夕法尼亚大学 (University of Pennsylvania, Philadelphia) 医学博士Alexander C. Fanaroff在CRT 2024上介绍了研究结果，Fanaroff指出：

这一指标被称为从诊断到肢体血运重建时间 (diagnosis-to-limb revascularization time, D2L) ，其灵感来自于十多年来在STEMI中非常成功的门-球囊(door-to-balloon, D2B)时间性能指标。

Alexander C. Fanaroff

他指出：

从门到球囊的概念大大提高了心肌梗死 (Stsegment Elevation Myocardial Infarction, STEMI) 治疗的质量，CLTI在这种质量常规中已经过时了。

当然，我们所做的是有局限性的，但这是概念的证明，在CLTI中相对快速的行动是重要的。

与已在STEMI患者中证明的“时间就是心肌”概念以及及时治疗在卒中中的作用相似，CLIPPER队列提示“时间就是腿”（time is leg）：

在研究中，诊断后30日内接受血运重建的患者下肢截肢风险未增加，而在30日后，每延迟10天，大截肢风险增加2.5%。

米国宾夕法尼亚大学 (University of Pennsylvania, Philadelphia) 

CLIPPER 发现

在这项研究中，Fanaroff及其同事分析了1,130,065名年龄在66岁至86岁的CLTI患者的医疗保险按服务付费索赔数据。

其中，8.8%的患者 (平均年龄75岁; 44%的女性; 13% 的黑人) 在180天内接受了门诊下肢血运重建。

比较两组患者的血运重建情况，45.8%的患者在诊断后30天内进行血运重建，54.2%的患者在诊断后31 ~ 180天进行血运重建。

与30天内血运重建的患者相比，延迟血运重建的患者更有可能患卢瑟福5或6级、糖尿病、慢性肾脏疾病和慢性肺部疾病(所有比较，P < 0.001 )。

一些下肢严重缺血患者，由于近端动脉血流被阻断，远端动脉流出道会重塑萎缩变得很纤细，需要血管外科医生通过专业影像学检查和仔细审视，在一些患者如可以辨识出尚存的合适远端靶血管，可考虑行膝下旁路搭桥手术。远端靶血管一旦通过搭桥旁路重新获得动脉血流，它们会再次启动重塑逐渐恢复管径，远端缺血但生机尚存的足部组织也将有机会 "枯木逢春"。

Fanaroff 指出：

这是让社会和支付方相信这是一个我们应该采取行动的重要问题的第一步。

对于诊断为CLTI后30天内进行血运重建的患者，D2L时间与1年大截肢率无相关性。

然而，在30日以后进行血运重建的组中，30日以后每延迟10日，截肢风险较高(HR 1.025; 95% CI 1.01 ~ 1.04)，超过30天每延迟30天(HR 1.076; 95% CI 1.04 ~ 1.11)。

观察大截肢和小截肢，在确诊30天后，每增加10天，风险增加2%(风险比1.02; 95% CI 1.01 ~ 1.02)。

在两组中均未观察到D2L时间与全因死亡率之间的关联。

需要的护理合作

Fanaroff指出：

CLTI的治疗协调由于患者通常年龄较大、历史上处于边缘地位的种族和民族成员和/或社会经济地位较低，导致难以在医疗系统中被合理安排流程，这一事实使CLTI的治疗协调更加复杂。

在这个复杂的网络中，他指出：

利益相关者制定以患者为中心的协作医疗流程的动机和信息有限。

专家组成员Rachel Rosovsky 医学博士 (马萨诸塞州总医院，米国波士顿)指出：

考虑到后期血运重建的患者有更多的合并症，一些医生可能更关注那些严重的疾病，而不是CLTI，并质疑可以做些什么来改善这种情况。

Fanaroff对此表示同意，但他还指出：

在CLTI基础上有更多的合并症也可能是获得医疗保健的机会减少的标志，这可能是另一个难题。

我认为，针对那些(病情较重)的患者进行早期血运重建是有意义的，但总的来说，针对所有患有CLTI的患者是有意义的，因为这是数据显示的，在可能的情况下。

Fanaroff承认：

需要大量的工作来塑造D2L概念，以类似于导致STEMI D2B成功的全面倡议。D2B的部分基础是基于证据的策略，允许在机构和人口统计数据之间建立一个精简和一致的治疗路径。

在某些方面，“D2L”比从“门到球囊”更有挑战性，因为你处理的不是几分钟，而是几天或几周。

另一方面，在门诊环境下的护理协调非常具有挑战性。

因为人们在血管实验室和初级保健医生的办公室里被诊断为CLTI，还有足病医生。这比诊断出STEMI的人要广泛得多。

最终，他指出：

虽然专业协会需要做出具体的努力，以改善CLTI患者的护理，并提供更多的证据，这是第一步，让社会和支付机构相信这是一个重要的问题，我们应该采取行动。