原创 关于卵圆孔未闭认识的若干误区
2024年04月16日 【健康号】 潘文志     阅读 126

卵圆孔未闭(PFO)是常见的疾病。近年来医学界发现PFO和脑梗、偏头痛存在关联,在某些患者中可能是这两种疾病的发病原因,使得许多患者的脑梗、偏头痛查到根源是PFO,从而得到有效救治。但是,同时人们也存在对PFO认识误区,导致过分焦虑担心。本文对患者目前常见认识误区进行剖析。

    卵圆孔未闭(PFO)是常见的疾病,人群发生概率高达27%,也就是中国有3亿人有该疾病。近年来,随着研究深入,医学界发现PFO和脑梗(缺血性脑卒中)、偏头痛存在关系,在某些患者中可能是这两种疾病的发病原因。随着科普宣传的增加,大众对PFO也渐有耳闻,使得许多患者的脑梗、偏头痛查到根源是PFO,从而得到有效救治。但是,同时人们也存在对PFO一知半解,甚至误解,导致过分焦虑担心。笔者已诊治了二千多例PFO,根据临床经验,本文对患者目前常见认识误区进行剖析及纠正。

1.   PFO不会导致心梗、心绞痛

    PFO是一种先天性心脏结构异常,是房间隔上存在的孔隙,导致左右心房之间偶尔会有异常血液分流。但这个分流量是细微的,不会加重心脏负担,所以绝大多数不会导致胸闷、气急、心悸等症状(只有极罕见病人PFO有大量分流且产生了斜位低氧综合症才会有此类症状)。绝大多数(99%以上)PFO是无症状的,无影响的。有胸闷、胸痛患者一般也不必行PFO相关检查(如食道超声、发泡实验)。

    心绞痛是由于心肌表面的血管,即冠状动脉堵塞、血流不通畅,导致心肌血供不足引起的心脏疼痛。心肌梗死是指心肌长期血供不足或冠状动脉严重的狭窄,引起心肌重度或急性缺血,导致心肌发生坏死。因此,无论是心绞痛或心肌梗死,都是由冠状于动脉狭窄或堵塞引起的,和PFO无关系。PFO主要危害是可能产生异常血栓,这些血栓随血液在动脉系统漂流导致反常栓塞。由于颈动脉血管最粗大且离心脏近,所以这些血栓最容易到达大脑,从而导致脑梗及偏头痛,而冠状动脉部位附近主动脉血流速度快且冠状动脉较细,因此这些血栓会被冲向远端而不会脱落到冠状动脉引起心梗。

 

  2.   PFO可导致偶发偏头痛,但无证据表明增加脑梗风险

     多项观察性研究已经确定了PFO和偏头痛之间的关系。虽然PFO封堵术目前还不是常规指南批准的偏头痛治疗方法,但多项研究及我们经验表明,这种干预可能使一部分偏头痛患者获益,症状得到缓(Neuroimaging Clin N Am.2019;29(2):261-270.)

     发生偏头痛的PFO患者是否一定发生脑梗呢?PFO患者在发生首次卒中的风险是非常低(0.1%),目前并无证据表明,发生了偏头痛增加了PFO患者脑梗风险。所以对有偏头痛患者进行介入封堵只是为了缓解偏头痛症状,并非为了预防脑梗。其实,根据我们最新研究,PFO患者偏头痛发生机制主要是PFO隧道内原位微血栓脱落,而PFO患者脑卒中发生机制是反常栓塞(见后文),两者机制不同,并无关系。所以,发生偏头痛并不能增加PFO患者脑梗风险。

 

  3. 头痛不一定就是偏头痛,只有偏头痛才和PFO有关系

    偏头痛是一种常见疾病,影响约12%的人口。它在女性中更为常见,男女比例约为3:1,好发于中青年。偏头痛给患者带来沉重负担,大量患者因偏头痛而旷工或缺课。但头痛原因非常多,偏头痛只是其中一小部分,临床上大部分头痛其实是心理紧张焦虑引起的。在诊断偏头痛前还需要排除高血压,以及颅内病变引起头痛。

      偏头痛是一类特殊头痛,传统的偏头痛病理生理学假说认为是由于血管的舒张和收缩导致脑血流量的改变。其特点包括:①中重度、搏动样头痛,发作五次以上,②头痛多为偏侧,③一般持续4~72小时,④可伴有恶心、呕吐、畏光和畏声等神经反射症状,可有视觉、感觉障碍、言语障碍等先兆性神经症状。只有偏头痛才是介入合适封堵适应症。另外,也不是所有偏头痛患者介入封堵后症状均可缓解,仍有部分患者无效,原因是其偏头痛并非PFO导致,或者封堵不完全仍有分流。

4、绝大部分PFO预后良好,不用封堵,不需要焦虑

    PFO绝大多数情况下不产生症状及不良预后,但罕见情况下:①人体静脉系统生成血栓,②血栓脱落到右心房,③同时由于右心房压力突然增加(比如咳嗽、憋气、排便动作),④右心房血液通过卵圆孔流向左心房,⑤该分流血流把血栓带到左心动脉系统,⑥这些血栓漂流到脑血管,最终引起脑梗。可见PFO引起脑梗需要同时满足上述6个条件。要同时产生这些条件,是非常困难的,所以最终只有低于0.1%的PFO 患者发生脑梗。即使已经发生过脑梗的PFO患者,不进行封堵治疗,再次发生脑梗风险也并非极高(每年1%-1.5%的概率)。所以对于没有发生过脑梗偶然检查出PFO患者,不必过度焦虑脑梗风险,概率是很低的,医学界也不推荐进行PFO封堵预防脑梗。而PFO产生偏头痛可能机制是PFO隧道内形成的原位微小血栓,在右心房压突然增高产生右向左分流时脱落到脑微小血管导致,相对上述反常栓塞形成条件要简单得多所以临床上碰到PFO患者发生偏头痛概率会高很多。

      哪些PFO患者容易发生脑梗呢?已经发生过脑梗且原因不能用其他心血管疾病解释(如房颤、脑血管狭窄)、40岁以下、无三高(高血压、高血脂、糖尿病)、无吸烟、PFO分流量大或者解剖复杂(长隧道型或伴有房间隔瘤)【Stroke,2009, 40:2349–2355】。简单讲,就是已经发生过脑梗、年轻、没有其他心血管危险因素的PFO患者。这前提是患者已经至少发生一次脑梗了,这些患者可推荐进行PFO封堵; 对于从来没有发生过脑梗患者,医学界不推荐进行PFO封堵预防脑梗。


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