专家简介：陈天翔，上海交通大学附属胸科医院肺部肿瘤临床医学中心肿瘤外科副主任医师，医学博士，上海交通大学医学院博士后。专业方向包括肺部肿瘤、纵隔肿瘤等胸部肿瘤的术前诊断和微创治疗，擅长３Ｄ单孔胸腔镜肺部微创手术技术。

随着胸腔镜技术的不断发展和成熟 ，近20年来早期肺癌微创外科手术取得 了长足发展。目前，胸腔镜手术是早期肺癌外科治疗的主要术式。随着国内外临床多中心研究结果显示，胸腔镜手术治疗早期肺癌可以达到与传统开胸手术同样的效果。

20世纪80年代末期开始，随着新腔镜手术设备和器械的出现，腔镜技术得到了快速的发展，Swanson等认为电视胸腔镜下肺叶切除定义为通过电视屏幕观察胸腔，行血管、支气管分别结扎处理和肺门、纵隔淋巴结切除或采样，胸壁2—3个孔，没有用拉钩或肋骨撑开。LPwis于1992年首先报道电视胸腔镜下肺叶切除治疗肺癌。2006年，美国的McKenna报道了上千例胸腔镜下肺叶切除的经验，引起了国内外胸外科医生的广泛兴趣。

一、与传统开放手术的区别

（一）切口的大小不同

传统手术的缺点是手术切口过长，需要切断背阔肌及前锯肌，创伤大，出血较多，开关胸时间长，术后恢复慢，住院时间长，尤其是术后伤口疼痛剧烈，易导致心血管、呼吸系统等合并症的发生。微创手术只用在胸壁打2—3个孔，没有用拉钩或肋骨撑开即可进行病灶切除，术中创伤轻、出血少，对心肺功能影响较小，患者康复较快。

（二）术者的视角不同

微小的医用摄像头将胸腔内的情况投射到大的显示屏幕，等于将医生的眼睛放进了病人的胸腔内进行手术。手术视野根据需要可以放大，显示细微的结构，比肉眼直视下更清晰更灵活。所以，手术视野的暴露、病变细微结构的显现、手术切除范围的判断及安全性好于普通开胸手术。

（三）手术的器械不同，微创需要切割缝合器帮助

因为手术切口小，需要使用专用的内镜用切割缝合器及其它内镜下器械（剪刀及分离钳等）。多孔微创手术可通过副操作孔使用器械协助显露和分离；而单孔微创手术需使用加长的弯曲双关节器械，能够同时由切口进入把器械相互交叉操作而不“打架”。对术者微创技巧和手感及耐心细致程度都提出了更高要求和挑战。

（四）适合的病人群体不同

1、微创更多用于早期，肿块小，周围型

目前微创手术患者较理想筛选条件为早期、周边型结节、胸腔无明显粘连、肺门无淋巴结钙化粘连且解剖清晰。

2、开放用于中期中央型，肿块大

一般要求7个厘米以上的肿瘤最好不要做微创手术，微创手术即使做了，标本拿不出来，还要开胸进行取标本。目前有人认为把这个标本打碎了然后取出来，有一个取标本的袋，在这个袋里面进行打碎，但是太大的肿瘤会影响医生的操作。第二，胸腔的粘连特别严重，或者麻醉难度高，也不能进行胸腔镜的操作。另外还有肿瘤跟血管的关系比较近，估计胸腔镜下操作可能会出血，这样的话安全起见最好还是要开胸手术。

二、微创手术的类型

1、胸腔镜微创手术：4孔、3孔、2孔、单孔

单孔微创和多孔微创手术均为肺微创手术中可选择的手术入径，外科医生应根据自身习惯、患者 病情或其他特殊情况选择不同的手术入径，而不应拘泥 于其中一种，所有的选择均应基于患者的安全及肿瘤彻底切除的原则之上。

2、机器人微创手术

目前市场上唯一商用的可用于外科领域的机器人手术 系统是达芬奇机器人手术系统。由于机器人外科手术系统模拟了人手操作与人眼成像，所以与普通胸腔镜相比，机器人手术系统具有独特的意向运动能力、活动范围甚至可大于人手的灵活的内转腕机械手臂。外科医生可真正实现将自己的手“送入”患者体内，有别于传统腔镜的“筷子式”操作。此外，机器人手术系统还特有“滤过系统”，可过滤术者手部细微颤抖。这些特点大大提高手术流畅度和术者的舒适程度，明显缩短手术时间、减少麻醉药用量。由于机械手臂孔均较小，患者术后疼痛较传统胸腔镜和开放手术程度轻、恢复快，术后住院时间明显缩短，伤口更为美观，术后心理健康及长期生活质量可能更优。

三、优点

1、切口小，疼痛轻，美观

仅在胸壁上打2-3个长1.5厘米的小孔，与传统开胸30厘米左右的切口相比，能显著减少患者的痛苦和手术危险性，术后恢复快，伤口也较美观。

2、视野清晰，放大效果好，3D胸腔镜提供3D效果，更清晰有立体感

医生是看着监视屏幕用特殊的手术器械完成手术，这就等于将医生的眼睛伸到了病人的胸腔内进行手术操作，且由于胸腔镜的放大作用及高清晰成像，所以手术视野内病变显现，手术切除的范围以及安全性可媲美传统开胸术。3D胸腔镜因其视野清晰，结构立体越来越受到外科医生的青睐。实践表明，3D胸腔镜技术与普通电视胸腔镜技术相比，显示出更好的手术视野和更清楚的解剖层次，有利于提高手术的精准度和效率，缩短手术时间和减少出血量，使患者最终受益。

3、出血少

传统开胸手术切口大,对胸壁的肌肉,像软组织包括血管破了出血比较多,光开胸出血将近一二百毫升的血,那么现在胸腔镜只用两到三个眼,它的出血几乎可以忽略不计。

4、时间短

胸腔镜手术的时间要根据肿瘤切除的难易程度以及操作的情况来决定，但是与开放手术相比省去了开胸关胸的时间，所以手术时间相对较短。

但是微创与开放，对于切多少肺没有区别，本质是一样的。切口只是我们到达手术区域的一条大门，它本身对于手术是不应该存在任何影响的。就好像吃饭一样，你用筷子吃也好，用手抓着吃也好，你不会因为方式的不同而改变你的饭量，手术也是一样。“里子”该怎么做就怎么做，这个是“面子”尽可能好看和减少刀口的前提。