肺癌/磨玻璃结节术后是否要化疗，如何选择化疗方案？或者靶向治疗方案？上海市胸科医院胸外科陈天翔

上海市肺科医院胸外科谢冬

一、肺癌或磨玻璃结节手术后是否要化疗，早期肺癌是否要化疗？

在日常工作中，最常被患者问道的是，“谢医生，您好，我这个手术开好了，将来还要不要化疗”？

肺磨玻璃结节80-90%是不需要化疗，或任何其他治疗，只需要观察随访。

这个问题很容易回答，也很难回答。因为涉及的内容很多：

这个问题取决于以下几个问题：

1.首先，患者的手术是否是根治性的？

如果，患者的手术是姑息性的，术中发现胸腔内有其他转移病灶，或者术中有残余病灶，或者，其他部位还有肿瘤，那么术后肯定要化疗。如果是根治性手术，是否化疗，需要看患者的肺癌分期以及病理报告。

2.患者是早期，还是中晚期

（1）如果是最早期的肺癌,原位腺癌，微浸润腺癌是不需要任何治疗的。如果是Ia期肺癌（这个如果看不懂，可以参考我的文章中肺癌分期的介绍），而且手术是根治性切除，原则上，手术后可以不要化疗。但如果患者比较年轻，而且是病理类型属于恶性程度较高者（腺鳞癌，肉瘤样癌、大细胞神经内分泌癌、小细胞肺癌），或者病理提示细胞分化活跃，或者是分化差，或者病理提示肿瘤侵犯淋巴管、微血管，或者病理亚型提示微乳头类型，这些患者复发风险高，是否化疗，应该由患者的主刀医师权衡利弊，综合考虑。如果患者年纪较大，肺功能偏差，术后恢复差，或合并心脑血管并发症，最好不要化疗。

（2）如果是Ib期肺癌

化疗可能对患者有利，比较年轻，没有其他脏器功能严重损害的，可以考虑化疗。

（3）如果是IIa期、IIb期、IIIa期或者IIIb期

原则上，都应考虑化疗或靶向治疗，除非有肝肾功能衰竭或其他禁忌症。

3.患者的年龄

如果患者是75岁以上，一般不推荐应用化疗，如果是70-74岁左右，可以考虑单药化疗，选用副作用较为轻微的药物。

4.患者术后的恢复情况以及合并症的情况

如果患者术后恢复较好，应在术后3-5周左右，开始化疗；如果患者术后恢复差，术后存在支气管瘘或其他并发症，建议延缓化疗或取消化疗；如果术后2-3个月由于各种因素，仍无法化疗，再做化疗效果有限，不推荐化疗。

5.肿瘤基因检测的结果：是否有EGFR敏感突变、ALK融合、或ROS1融合

目前研究发现，如果患者有EGFR敏感突变或ALK融合，术后选用相应的靶向药物治疗作为靶向治疗，效果可能优于单纯化疗。

6.患者自身基因检测的结果：

某些患者自身基因的表达水平，可能会影响化疗药物的疗效，如果存在某些基因的表达，可能化疗的疗效不佳。比如，多药耐药基因(MDR1)及其编码P-糖蛋白(P-gp)表达增加，或者多药耐药相关蛋白(MRP)基因表达增加，或者谷胱甘肽解毒酶系统活性增强，或者细胞质耐药因子ERCC1，β-tubulinⅢ，RRM1表达改变，都可以导致化疗耐药，这些患者化疗后疗效有限，患者及医生应慎重考虑是否化疗。

7.与化疗不良反应相关的基因检测的结果：

某些基因可以提示患者化疗后发生不良反应的风险高低。比如，GSTP1,RECQ1,CDA，COX2等，可预测化疗后患者严重血液毒性或严重胃肠道毒性等不良反应的发生。如果化疗，这些患者发生严重骨髓抑制的风险较高。

8.患者自身的意愿以及经济条件

如果患者经济条件有限，早期肺癌患者可以放弃化疗，把钱节约用于其他提高生活质量，舒缓患者心情的方面（例如较为轻松的旅游），也不失为一种好的策略。

二、如何选择化疗方案

总体选择是第三代化疗药物（紫杉醇、多西紫杉醇、吉西他滨、诺维本或培美曲塞）+顺铂或卡铂的两药联合方案

顺铂、卡铂都是非常经典的药物，总体差异不大。部分研究显示顺铂的疗效略优于卡铂，但顺铂的胃肠道副反应（恶心、呕吐、腹泻）比卡铂严重；卡铂的肾功能损害小于顺铂，但卡铂的骨髓抑制作用（低白细胞血症，低血小板血症）比顺铂严重。紫杉醇类药物的主要副作用是过敏反应和周围神经炎，多烯紫杉醇（泰索蒂）的骨髓抑制作用较强。吉西他滨的骨髓抑制还体现在血小板降低明显。培美曲塞的骨髓抑制以及胃肠道反应较小。

主要考虑以下因素：

（一）、肿瘤因素

1.肿瘤的病理分型

腺癌患者，优先选择紫杉醇、多西紫杉醇以及培美曲塞类药物

鳞癌患者，优先选择紫杉醇、多西紫杉醇以及吉西他滨类药物

2.肺癌的驱动基因

如果存在EGFR突变、ALK融合基因、ROS1融合基因以及RET融合基因,则优先考虑靶向治疗。

3.肺癌的化疗敏感性指标

ERCC1 TS这些指标阳性，提示铂类药物化疗疗效有限

4.肺癌的免疫指标

PD-1 PDL-1这些指标阳性，可以考虑使用肺癌免疫治疗。

（二）、患者因素

1.PS评分

患者白天不睡觉的时候，是躺在床上时间长，还是下床活动时间长？如果是躺在床上时间长，那么体质比较差，一般不化疗。如果是躺在床上和下床活动的时间一样长，化疗可能会有好处，目前还存在争议。如果是因为腿脚疾病而导致的卧床不计入其中。

2.是否合并严重重大并发症

3.给药方式

4.心脏、肝脏、肾脏功能如何

如果心脏、肾脏功能不全，一般不选择顺铂方案，优先考虑卡铂。

（三）、经济费用因素以及患者的意愿

三、实战篇

病例1

患者，男性，65岁，左肺上叶鳞癌术后pT2N1M0-IIb期，术后恢复好。既往有糖尿病以及糖尿病肾病病史。

方案选择：吉西他滨+卡铂

选择理由：吉西他滨对于鳞癌效果较好，顺铂对于肾脏负担较重，患者有肾脏病史，故选择卡铂

病例2患者，女性，52岁，右肺上叶腺癌pT2N0M0-IB期，术后恢复好。既往无合并症

方案选择：多西他赛+顺铂或培美曲塞+顺铂

选择理由：多西他赛以及培美曲塞对于腺癌类型效果较好。

病例3

患者，男性，42岁，右肺下叶腺癌pT3N2M0-IIIA期，术后恢复好，术中发现N2多站融合，无法根治性切除，既往无并发症。基因检测：EGFR突变阳性

方案选择：EGFR-TKI(易瑞沙或特罗凯)

选择理由：姑息性手术后，残留病灶的治疗，存在EGFR突变的情况下，一线考虑靶向治疗。

病例4

患者，男，64岁，右肺下叶鳞癌pT3N0M0根治性切除术后，无并发症，体质较好，经济困难。

方案选择：诺维本+顺铂选择理由：同类药物中，诺维本的价格较便宜，但使用方法需要患者多次入院。

病例5

患者，男，52岁左肺上叶鳞癌术后化疗4次后局部复发，体质差，无法耐受再次手术，ps评分=2，EGFR、ALK、ROS1阴性,PD-L1染色阳性

方案选择：免疫治疗

选择理由：耐药鳞癌的二线治疗可考虑免疫治疗

四、最后，谢冬医生那么博学，去哪里能找他看病呢？

元芳，谢冬医生每周二、周五下午专家门诊

上海市杨浦区政民路507号(靠近五角场)上海市肺科医院门诊4楼。