腹腔镜胆囊切除虽然是一个小手术，但是它却蕴含着很多风险。我们应该记住，腹腔镜胆囊切除手术的并发症有三分之二发生在学习曲线早期（前100例手术），但是仍有三分之一的并发症发生在富有经验的外科医生（200例手术以上）。我们应该充分认识腹腔镜胆囊切除手术的风险，高度重视手术相关细节，从而最大限度减少乃至避免严重手术并发症的发生。

胆囊切除手术的操作区域存在胆总管、肝总管、肝动脉、门静脉、胃、十二指肠、横结肠等诸多重要解剖结构，解剖辨认错误是发生手术并发症的最主要因素，充分掌握相关解剖知识是保障手术安全的前提。胆囊切除手术最危险的区域在胆囊三角（见图1），广义上，胆囊三角由肝脏下缘、右肝管和肝总管、以及胆囊管构成；狭义上，胆囊三角由胆囊动脉、肝总管、胆囊管构成。除了正常解剖结构，我们还应该掌握解剖变异。比如，胆囊动脉的变异（见图2）、胆囊管的变异（见图3、图4）。

图1胆囊三角区示意图

图2 胆囊动脉的变异

图3 胆囊管走行变异

图4 胆囊管引流区域变异

图5 胆管损伤分型Strasberg-Bismuth

腹腔镜胆囊切除术并发症

1. 胆总管损伤
医源性胆管损伤是胆囊切除术最常见的并发症，发生率一般在0.1-0.6%。根据Strasberg-Bismuth Classification对胆管损伤进行分类（见图5），A型存在胆漏，来源于胆囊管残端或者胆囊床上的小胆管；B型为右后支胆管被夹闭；C型为右后支胆管存在胆漏；D型为肝总管侧壁损伤导致胆漏，但是没有大块胆管壁缺失；E型为肝总管横断伤伴有胆管狭窄，其中E1型指胆管狭窄距离左右肝管分叉大于50px，E2型指胆管狭窄距离左右肝管分叉小于50px；E3型指肝门部胆管狭窄，但是左右肝管相通；E4型指肝门部胆管狭窄，左右肝管各自孤立；E5型指除了肝总管损伤性狭窄，尚合并右后支胆管狭窄。

胆管损伤最常见的原因
是对胆管识别的错误，比如把胆总管或者肝总管认做胆囊管而进行离断。精细的操作和正确识别胆管结构才能避免医源性胆管损伤，术中胆管造影对于避免胆管损伤的作用存在争议，我们国内几乎没有一家医院把它做为一个常规手段来使用。超过90％的胆管损伤不能在胆囊切除术中及时发现，因此胆囊切除术后病人恢复不顺利时应排除胆管损伤的可能。胆管损伤的早期症状（术后48－72小时）往往是非特异性的，包括发热、腹部不适、肠鸣音恢复慢等。随着时间延长，胆管损伤的典型症状会逐渐显现，包括梗阻性黄疸、胆汁性腹膜炎、高热等。如果不能得到及时和妥善的处理，胆管损伤所继发的胆管狭窄和复发性胆管炎将进一步导致胆汁性肝硬化、门静脉高压等终末期肝病。腹部超声、CT和肝功能检查是最常用的诊断工具，诊断明确后往往需要通过MRCP进一步掌握胆管树的整体情况，评估胆管损伤的类型、部位和程度。
 
胆管损伤的处理方式
发现胆管损伤的时间有关。对于术中发现的胆管损伤，如果是没有胆管组织缺失的胆漏，那么结扎细小的迷走胆管或者副肝管结扎即可，而肝总管或者胆总管裂伤可以通过可吸收线缝合，或者放置T管引流。如果是主要胆管的横断伤或者累及胆管的大部分管径，则首选胆管对端吻合，这样做对技术要求相对较高；没有相关经验时也可以选择胆管－空肠吻合，力争获得最大的吻合口。对于术后早期发现的胆管损伤（术后72小时内），小的裂伤仍然可以通过局部缝合解决；对于Strasberg-Bismuth分类E型的损伤，则可以选择胆管对端吻合或者胆肠吻合。对于术后中期（术后72小时至6周）发现的胆管损伤，可以选择局部修补或者胆肠吻合，胆管对端吻合通常不再可行。对于术后晚期（术后6周以上）发现的胆管损伤，小的损伤优先选择内镜下进行球囊扩张和放置胆道支架，严重损伤可以行胆肠吻合、肝切除、肝移植等。
 
总之，对于胆管损伤的修复，其要点包括：① 必须保证胆汁引流通常，控制胆道炎症和腹膜炎，可以选择的引流方式包括穿刺置管腹腔外引流、开腹放置腹腔引流、内镜下放置胆道内支架等。② 任何胆管修复都应该在非感染的环境下进行。实际上，只要有效控制了胆管炎和腹膜炎，就可以尽快进行胆管修复，而不必被动等待胆管扩张。③ 胆肠吻合是最常用的胆管修复技术，胆肠吻合的技术要点包括采用可吸收线间断缝合、粘膜对粘膜吻合、采用胆管整形、纵向切开等方法尽量扩大胆肠吻合口等。④ 胆管损伤后的修复应该由富有胆道外科经验的外科医生进行，富有经验者的修复成功率远远高于一般外科医生。抱着侥幸心理进行胆道修复往往造成更多的麻烦。我们经常可以看到胆管损伤后仓促进行的胆管修复失败的病例，每一次的修复失败，都会给下一次修复带来成倍增加的困难，胆管损伤的平面越来越高，腹腔粘连越来越严重。到了后来，甚至连术中找到胆管都是一件非常困难的事情。因此，胆管损伤后第一次修复是至关重要的。

2. 术后胆漏
胆囊切除术另外一个常见的并发症是胆漏，胆管损伤往往伴随着胆漏，胆漏也常常提示存在胆管损伤。术后胆漏需要在B超或CT引导下或者是腹腔镜下行胆汁引流。胆汁充分引流后，小的漏能自动愈合。如果引流出来的胆汁量很多，表明这有可能是较严重的损伤。ERCP术有助于明确损伤的部位，早期可行T管引流，后期可以在内镜下放支架，降低Oddi括约肌的阻力，建立旁道（bypass），加速漏的愈合。

3. 需要注意麻醉相关并发症
包括喉头水肿、心律失常、心脏停搏等，特别要注意拔管后的恢复期，这是麻醉相关风险最大的时段。笔者曾遇到一例拔出气管插管后出现喉头水肿的病例，患者气道完全关闭，氧饱和度直线下降。麻醉师判断准确，迅速给予肌松剂并再次插管，患者缺氧状态及时被纠正，没有出现不良后果。


4. 肝动脉损伤
胆囊血管的变异是很常见的。肝右动脉也是如此。胆囊血管要一直分离到胆囊前壁，然后再使用钛夹。如果肝动脉伤，必须马上转到开腹手术。

5. 穿刺损伤内脏
第一次穿刺制造气腹时为盲穿，要严格按照程序操作。穿好以后植入腹腔镜，就可以检查其他穿刺区域，在直视下做其他穿刺，避免损伤。

6. 胆囊破裂和胆石散落
找到所有的结石，连同胆囊一起放入取物袋取出，同时冲洗上腹腔，必要时置腹腔引流。

7. 术后阻塞性黄疸
多由于胆管被鈦夹夹闭或引起狭窄所致。早期应解除狭窄和梗阻、行T管引流，后期可行胆肠内引流术。

8. 邻近器官损伤
术中分离胆囊时应将胆囊提起，远离胃、十二指肠、结肠等脏器电凝，一般可以避免损伤。一旦损伤应及时修补，必要时开腹修补。术后发现者根据情况引流或手术修补。

腹腔镜胆囊切除是一个小手术，手术时间通常不超过1小时。但是，如果反复炎症刺激导致胆囊三角区粘连比较重，或者存在胆囊体部穿孔等急性炎症期表现，腹腔镜胆囊切除就会变得非常困难，手术时间大大延长，甚至不得不中转开腹。而且，无论困难的、还是简单的腹腔镜胆囊切除都存在出现手术相关并发症的风险，有些并发症甚至是致命的，因此我们决不可轻视这个“小手术”。