最新的资料显示，结直肠癌在我国的发病率占第5位，是较常见的恶性肿瘤。我国结直肠癌的发病部位与欧美有所不同，其中直肠癌的发病率高于结肠癌，而且直肠癌中有60%~75%源于中低位直肠。对于局部进展期直肠癌，新辅助放化疗（neoadjuvant radiochemotherapy）已经是标准的治疗方法，被许多的指南所推荐。随后的外科手术，由于术前放化疗的实施，局部保肛率有了显著的提高。但伴随而来的手术相关并发症也逐渐凸显。

对低位直肠癌，保留肛门括约肌的手术（sphincter preservation）带来了一系列的手术并发症，应该引起外科医生的重视；有些过度追求保肛的手术，结果是仅仅保留了肛门的外形，对患者的生活质量产生了一系列不利影响。本文通过文献复习并结合自身临床经验，来探讨直肠癌相关手术并发症，分享处理对策，以期为临床工作提供更多的参考。

一、术中意外出血

骶前静脉大出血是直肠癌手术最严重的并发症，据报道发生率为0.2%~8.6%，其中施行腹会阴联合切除术（abdominalperineal resection，APR）和直肠癌术前接受放化疗患者的发生骶前出血的概率更高，可达9.2%~ 10.6%。

如处理不及时或不正确，会导致二次损伤甚至危及生命。骶前静脉是由两骶外侧静脉和骶正中静脉相互交联形成的静脉网，最易出血的区域是下骶骨区，在这里Waldeyer筋膜较厚，直接连接到骶前筋膜，分离不当极易损伤出血。

有研究表明，取截石位患者的骶前间隙静脉压力是下腔静脉的3倍，骶前出血静脉直径2~4 mm，出血量可达1 000 ml/min，这个区域的小血管出血是极难控制的。骶前出血发生后，稳定情绪、压迫止血是要采取的首要措施；其次要尽快配血输血，注意患者的生命体征。

最重要的是要先移除肿瘤和肠管，腾出空间便于止血操作。如果患者的肿瘤巨大，加之出血量较大较急，切除肿瘤困难时，宜在肿瘤近端离断肠管，近端拖出行肠造口术，远端闭合（Hartmann术），纱垫压迫止血，迅速结束手术。

二、术中膀胱损伤

膀胱是局部进展期直肠癌最常见的侵犯部位，以直肠-乙状结肠交界处的巨大肿瘤侵犯居多，这种侵犯一般较易发生在膀胱底，一般不易累及膀胱三角。但是，直肠下段前壁癌特别是在男性，较易侵犯前列腺、尿道和膀胱，这部分的肿瘤距膀胱三角一般较近，临床处理原则有所不同。

对于高位直肠癌侵犯膀胱的患者，许多外科医生采用的是分离与膀胱侵犯的肿瘤，或者说是"剥离" 。然而有文献报道，直肠癌膀胱侵犯切缘阴性的5年生存率为72%，而切缘阳性的生存率仅为27%。事实上，高位直肠癌一般很少侵犯膀胱三角，距肿瘤1 cm处切除（透）膀胱壁，完整切除侵犯膀胱的肿瘤并不困难。

只要不累及膀胱三角，整块切除部分膀胱壁，将残余膀胱完整缝合是可行的，这种做法更符合肿瘤根治的原则。而发生在直肠低位的巨大肿瘤，侵及膀胱和尿道，大都发生膀胱三角的受累，需要做全盆脏器切除手术（total pelvic excision），包括直肠、前列腺、全膀胱、精囊腺及部分输尿管。

三、术后吻合口瘘

据文献报道，直肠癌术后吻合口瘘的发生率高达3%~19%。瘘发生的因素有很多，其中患者的相关因素包括：高龄、男性、肥胖、营养不良、吸烟、饮酒、美国麻醉师协会（ASA）评分≥3分、类固醇激素使用、术前放疗、腹部手术史及糖尿病病史；手术相关因素包括：手术时间、术中出血、网膜包裹、距肛门距离、吻合方式、吻合技术、手术方式、预防性造口、肠系膜下动脉结扎水平、术前肠道准备以及盆腔引流不畅。

近来的研究提示，吻合口瘘的重要因素是吻合口局部感染，以及相关的肠道内菌群失调。对于瘘的诊断标准，文献报道很多，除了临床症状、腹腔引流管有渗出物等外，血降钙素原及C反应蛋白等的检测对诊断吻合口瘘也有重要临床意义。

对于发生在术后1周以内的吻合口瘘，我们的经验是，需要二次手术时不要强行缝合看到的瘘口，因为此时的瘘口周围组织在肠液的腐蚀下较为脆弱，局部的缝合往往不成功。为了"安全" ，过度缝合组织会引起肠腔的狭窄，采用Hartmann术式较为安全。缝合不满意导致的二次瘘，临床处理将更加困难。

四、直肠阴道瘘

直肠阴道瘘的发生率为3%。导致发生的原因可能为：

（1）肿瘤位于直肠前壁，游离时损伤或因肿瘤浸润需切除部分阴道后壁；

（2）解剖不清致吻合器闭合时包含部分阴道后壁或缝线穿透阴道黏膜；

（3）术前辅助放疗会引起直肠壁水肿、阴道后壁的粘连等，增加了手术难度，影响直肠、尤其是吻合部位组织的血运和组织修复；

（4）吻合口瘘导致盆腔脓肿，穿透阴道后壁。

非手术治疗包括局部护理（坐浴及局部冲洗）、脓肿引流、无渣饮食、口服广谱抗生素10~14 d以及肠外营养等。对于直肠阴道瘘的处理需要谨慎：首先应该对瘘口进行评估，没有近端肠造口的情况下，手术修补是不明智的。对于较大的直肠阴道瘘，特别是高位瘘，需要与妇科、整形外科多学科协作，术前制定出完整的诊疗计划，争取手术一次成功。

应该看到，直肠阴道瘘是外科严重的并发症，是引发医患矛盾的重要起因。因此，对二次手术的处理一定要慎重。主要的手术方式有转流性造口、瘘管切开缝合术、单纯瘘管切除、分层修补术、直肠推进瓣修补技术及经肛门括约肌途径修补术等。提高手术技术，避免医源性损伤，是预防是减少直肠阴道瘘的重要手段。

五、直肠癌术后出血

常见于吻合口出血，多在术后1周内发生，发生率为0.5%~6.5%，主要表现为经肛门排除鲜血便，有多种全身或局部因素影响或导致吻合口出血的发生。全身性因素包括月经期、合并有凝血功能障碍的全身性疾病、高血压、糖尿病、营养不良或口服抗凝药物等；局部因素包括两侧吻合的肠管系膜血管处理不完全、肠壁裸化不完整、肠道慢性炎性反应及肠梗阻等病变导致吻合处肠管充血水肿，或吻合技术欠佳等因素均可能导致吻合口出血。

大部分患者出血量较少，不需要特殊干预，如出血量较多，可以静脉给予止血药、输血和肾上腺素冰盐水灌肠等。若仍出血不止，应积极液体复苏的同时行结肠镜检查，发现出血可以夹闭止血或电凝止血或经肛门缝扎止血，必要时及时剖腹探查。因此，术前全面的评估，术中仔细操作是预防直肠癌术后出血的主要方法。

特别提示：对于接受了术前放化疗的患者，术后出现了吻合口的出血，有时候量很大，局部措施不满意的情况下，再次手术进腹显得尤为重要，特别是全身情况不佳的患者，手术应尽量缩短时间。

我们的经验是采用Hartmann的手术方式，不要试图缝合可能出血的吻合口，反复止血已经使吻合口组织十分脆弱，继续缝合有再发出血和日后出现吻合口瘘的可能，往往使病情复杂化，有引发医患矛盾的风险。

六、术后肠梗阻

肠梗阻是直肠癌手术后常见的并发症，文献报道其发生率为6.4%~10.0%。术后早期的肠梗阻为非肿瘤原因引起的肠梗阻，通常是APR手术后的盆腔腹膜没有关闭（腹腔镜手术更多见），部分肠管落入盆腔与粗糙的手术创面紧密粘连成角引起。这种肠梗阻最易发生在术后5~7 d，患者开始进食后。

腹部平片可以看到多个气液平面，特别是在盆腔。这种情况往往保守治疗不能缓解，因为进食后肠腔内容物更多，在重力作用下肠管沉至盆腔的可能性更大。所以，对于APR手术后的患者，在出现小肠梗阻经短暂保守治疗不缓解的情况下，如果诊断明确，建议尽早手术，梗阻解除后尽量关闭盆底腹膜，以防止小肠再次坠入盆腔出现肠梗阻。

七、术后吻合口狭窄与前切除综合征

吻合口狭窄是直肠癌术后常见的并发症之一，多表现为不全肠梗阻的症状，文献报道的发生率为13%~32%。

根据狭窄的原因分为：

（1）膜性狭窄：主要由直肠造口术后直肠被旷置发生直肠粘膜废用萎缩引起；

（2）管状狭窄：是因为吻合器型号过小或吻合口瘢痕收缩引起；

（3）弥漫性狭窄：大多因直肠癌术后放疗、直肠周围感染至肠管纤维化形成"硬管"样狭窄。

治疗吻合口狭窄时首先要排除吻合口肿瘤复发，良性的吻合口狭窄多能通过手法扩张、内镜下扩张、球囊扩张或支架植入等方法治疗，若狭窄严重，上述方法治疗效果不佳，也可通过手术切除吻合口，再次吻合或永久性造瘘。

前切除综合征（anterior resection syndrome，ARS）是一种直肠切除术后，由于直肠结构的改变，括约肌神经等组织损伤、以及直肠排粪反射下降引起的，以便急、便频和气粪失禁等为主的一系列症状组成的综合征，少部分患者也可能表现为便秘或排粪困难等症状。

故前切除综合症分为两种类型：

（1）急迫型：主要表现为排粪次数增多，甚至失禁。

（2）排空障碍型主要表现为排粪极度费力，排空不全。

文献报道，直肠癌低位前切除术后ARS的发生率在34.8%~72.9%。ARS受多种因素的影响，如肛门括约肌受损及神经损伤、直肠结构受损和容积减少、吻合口狭窄和直肠管壁僵硬、术前放疗以及肠道协调功能障碍。

在治疗方面，对于短暂性的肠道功能紊乱可给予相应的对症治疗，鼓励患者主动练习收缩肛门来提高括约肌的力量，对于吻合口狭窄的患者可以经直肠扩张和灌洗。

在手术方面，改进消化道的重建技术，如行端侧吻合，制作肠储袋，术中精细操作，还有骶神经刺激技术。目前ARS的治疗缺少有效的治疗手段，最好的预防措施就是严格把握直肠癌前切除的适应证，选择合适的病例，外科医生不能一味追求手术而忽略患者生理功能的保护。

外科医生应重视直肠癌手术的并发症预防及处理，因为它关系到直肠癌手术的成败与否和患者预后及生活质量，"手术成功、治疗失败"这一贬义词包含着围手术期的处理未达要求，治疗未达到目的。外科手术是治疗直肠癌的主要手段，预防和减少并发症的发生至关重要。

特别是新的综合治疗手段的不断普及，直肠癌的手术患者往往经历了放化疗等多种治疗手段，发生各种并发症的机会更多，临床医生应充分认识直肠癌综合治疗的重要意义，认真了解直肠癌外科手术可能发生的相关并发症，为直肠癌患者选择合理、规范、科学有效又符合卫生经济学的治疗方法会使我国直肠癌综合治疗水平有显著的提高。