2014-08-12 中国循环杂志北京安贞医院小儿心脏中心外科李斌

随着房间隔缺损封堵器介入治疗大量病例的积累和随访时间的延长，一种术后晚发并发症——心脏磨蚀逐渐被关注。在中国心脏大会上，阜外心血管病医院蒋世良教授就此进行了深入阐述。

蒋世良 教授

他介绍说，心脏磨蚀主要由于房间隔封堵器的锐利边缘，随着心脏跳动损伤了邻近组织或结构，最终导致主动脉- 左房瘘、主动脉- 右房瘘、主动脉- 左右心房瘘（两心房均有穿孔）、心房破裂穿孔所致心包积液或心脏压塞及二尖瓣穿孔等。

这种并发症主要发生在缺损位于房间隔前上方，个别发生于植入2枚封堵器者，90%主动脉侧的缺损边缘不佳；若封堵后封堵器的锐利边缘紧邻或凸顶主动脉根部、心房壁及二尖瓣前瓣，就会存在这些部位发生磨蚀穿孔的潜在风险。

根据国外相关数据显示，房间隔缺损封堵器介入治疗后，心脏磨损发生率在0.05%~0.28%。国内至今已完成50 000 余例房间隔缺损封堵术，共发生心脏磨蚀21例（0.04％），其中证实18 例，另外3例猝死者怀疑术后心脏压塞所致，其中进口及国产封堵器分别为16 例及5例。

心脏磨蚀多半发生于术后1年内，国外报道可发生于封堵术后72小时以内，也可发生于术后数天及数年。国内最短发生于术后20小时，最长为术后半年。

心脏磨蚀发生后患者可有气短、胸痛等症状，个别可有小便颜色呈浓茶色，血红蛋白尿。另外，对于突发剧烈胸闷、气短、胸痛甚至晕厥者，应警惕心脏压塞的可能。

此外，值得注意的是，也有无任何症状者。超声心动图有助于明确主动脉-心房瘘、二尖瓣穿孔/ 反流及有无心包积液及其量的评估。

心脏磨蚀的治疗一般采用外科手术，另外采用介入技术封堵主动脉—心房瘘也是一种选择，加拿大多伦多儿童医院及北京阜外心血管病医院均有成功病例。不过由于临近主动脉根部有2枚封堵器，介入术后更需长期严格随访。无临床症状且心脏各房室无增大者也可随访观察。

目前对房间隔缺损封堵术后发生心脏磨蚀并发症的预防尚无理想的措施，通常对于前上方的房间隔缺损且边缘条件不佳者，尽量将封堵器的前上侧呈“Y”或“V”字形，部分“抱住”主动脉根部，但封堵器不宜过大，应严格掌握其左房侧盘最大直径小于房间隔的最大径，以避免术后发生心脏磨蚀。

他还指出，术前介入医师应向患者及其亲属或监护人告知房间隔缺损封堵器介入治疗的利弊，如手术术后应嘱咐其定期（1、3、6、及12个月以上）来院复查。若有明显持续性的不适应要随时到有条件的医院就诊。