一、运动治疗的理论龙岩市第二医院内分泌科杨晓霞

运动可改善胰岛素敏感性、骨骼肌功能、降低发病因素、改善代谢紊乱、改善不良心理状态，对改善生活质量有正反馈作用。

运动可通过多个途径起到治疗效果，并降低医疗费用，节约医疗资源，排除运动禁忌证者均应参与一定的运动训练。二、运动治疗的制定、实施制定原则

运动处方是根据病程、严重程度、并发症等，并综合考虑年龄、家庭状况、运动习惯、文化背景等多种因素，用处方的形式制定的贯穿于治疗全程的系统化、个体化运动方案。

其制定应在康复医师、糖尿病专科医师、运动治疗师等专业人员指导下进行，并依并发症不同有选择性地接受各科医师专业指导。运动治疗要严格掌握适应证和禁忌证，以确保运动安全。

绝对适应证：糖耐量减低者、无显著高血糖和并发症的2型糖尿病患者。相对适应证：有微量白蛋白尿、无眼底出血的单纯性视网膜病、无明显自律神经障碍的外周神经病变等轻度合并症者，在饮食指导和药物控制血糖后，再进行运动疗法；无酮症酸中毒的1型糖尿病患者，在调整好饮食和胰岛素用量基础上进行运动治疗，能有效控制血糖。禁忌证：糖尿病酮症酸中毒、空腹血糖>16.7 mmol/L、增殖性视网膜病、肾病（血肌酐>1.768 mmol/L）、严重心脑血管疾病（不稳定性心绞痛、严重心律失常、一过性脑缺血发作）、合并急性感染者。提倡进行中等强度及以下的运动。高强度运动一方面促使胰岛素拮抗激素分泌，导致血糖进一步升高；另一方面还促使血浆过氧化脂质增多，使机体处于氧化应激状态，加重原有脏器功能损伤；而中等强度及以下运动能使肌肉有效利用葡萄糖和游离脂肪酸，有利于体内脂肪燃烧。以有氧运动为主，可适当辅以抗阻训练，并且运动间隔时间不宜超过3d，否则已获得的胰岛素敏感性会降低，运动效果及积累作用就减少。本指南推荐，每周至少进行中等强度有氧运动150 min，鼓励3次／周的低、中强度抗阻训练。运动治疗实施前，在专业队伍指导下进行个体化运动评估、系统的身体检查，包括：医学评估（含病史、体格检查及治疗手段）、运动基础状况评估、日常运动状态评估、运动可行性评估、并发症的有无，其中心脏功能是必测项目。建议采用功率自行车或活动平板进行心电图负荷运动测验。据各项检查结果，制定个体化运动处方。

通过记录运动全程心率、乳酸、耗氧量、自我疲劳感觉分级等评估运动强度，进而评估运动的安全性和有效性。

对运动实施具体情况的评估包括每天或每周训练频率、方式、总训练时间和达至目标心率的持续时间等。长期疗效评估包括代谢指标、身体素质、身体形态指标、运动能力和生活质量评估等。在运动处方的实施过程中，每一次训练课都应包括三个部分，即准备活动部分、基本部分（按运动处方具体实施）和整理活动部分。按处方训练一段时期（数周或数月）后，重复接受身体检查，以评定运动效果，遵循由少至多、由轻至重、由稀至繁、周期性、适度恢复等原则，适当调整以制定下一阶段的运动处方。三、运动治疗的实施运动项目：有氧运动可改善代谢紊乱，但在糖耐量和血糖长期控制方面作用并不显著，而完善的抗阻训练方案，可动员更多的肌群参与运动，对血糖控制不良者有更好的控制效果，并可更大程度地改善代谢紊乱。建议最佳运动方案为有氧运动与抗阻训练相结合的混合运动，并强调运动的多样性与趣味性，以提高依从性。不同运动方式，只要能量消耗相等，运动降血糖的效果相同。运动强度：低强度运动，能量代谢以利用脂肪为主；中等强度运动，则有明显降血糖和尿糖作用。为确保锻炼安全有效，运动强度必须控制在已确定的有效范围之内，>80%最大摄氧量( VO2max)的运动存在一定危险性；<50% VO2 max的运动对老年人和心脏病患者适宜。中老年糖尿病患者，由于并发症较多，以50% - 60%VO2 max的强度比较适宜。低、中等强度抗阻训练（30%、50%最大负重运动训练）能提高大鼠衰老进程中机体胰岛素敏感性，改善体内糖代谢调节，从而预防、延迟胰岛素抵抗的产生。高强度抗阻训练，随着阻力的增大，运动强度可达80% - 100%最大负重运动训练，往往运动时间持续较为短暂。有研究表明，对于年龄在55-80岁的患者进行高强度抗阻训练，血糖控制非常理想，糖化血红蛋白( HbAlc)水平也显著降低。最常用的评估指标包括靶心率、运动时摄氧量占最大摄氧量的百分数、主观体力感觉分级( RPE)。在最大运动强度情况下，心率和摄氧量呈线性相关。为了方便，常用心率作为指标。RPE亦是一个非常实用的工具，尤其适用于心律失常患者及需要使用药物控制心率者。靶心率=（最大心率一静息心率）×训练强度+静息心率。运动频率：3-7次／周。如果每次的运动量较大，可间隔一两天，如果每次运动量较小且身体允许，则坚持1次／天最为理想。

运动持续时间：低强度、长时间的运动可以收到与高强度、短时间运动同样的效果。目前推荐每次20-60 min有氧运动，有效心率的保持时间至少达到10-30 min，不包括热身和结束后整理运动。

运动强度较大时，持续时间应相应缩短，适于年龄小、病情轻、体力好的患者；强度较小时，持续时间则适当延长，适于年老者和肥胖患者。运动时机：避免在注射胰岛素和／或口服降糖药物发挥最大效应时训练;胰岛素依赖型患者不要在空腹时进行运动。有学者报道，餐后90 min进行运动与餐后60 min或30 min进行运动相比，即时降糖作用最强。四、运动并发症的处理不恰当的运动可能会带来不良运动反应，最常发生的是低血糖事件，推荐以下急救和预防措施。(1)现场处理：运动中低血糖和迟发性低血糖，均应立即进食含10-15 g糖类的食物，15 min后血糖如果仍<3.9mmol/L，再予含同等量食物。进食后未能纠正的严重低血糖应送医疗中心抢救。(2)预防措施：进行糖尿病和运动相关教育，告知低血糖的紧急处理方式，运动前药物未减量者，运动中需注意补充糖分（如糖水或甜饮料等），胰岛素注射部位原则上以腹壁脐周为佳，尽量避开运动肌群。长时间运动者，可以在运动过程中进食缓慢吸收的糖类。低血糖的发生与运动前的血糖有关，若运动前血糖<5.6 mmol/L，应进食糖类后再运动；睡前血糖<7.0 mmol/L，预示夜间可能会发生低血糖，建议睡前进食一定量的糖类。