甲状腺乳头状癌是最为常见的内分泌系统肿瘤，占全部甲状腺癌的85%左右。我们常说甲状腺乳头状癌特别容易出现淋巴结转移，其实它还有一个突出的临床表现叫做多病灶。什么是多病灶？通俗的讲就是一侧甲状腺腺叶内或者双侧腺叶内，可见多个（≥2）独立的癌灶。这种表现我们又称为多灶性。

       发现一个癌灶就已经够糟心了，为啥会同时出现多个病灶？这几个病灶是一样的么？我想细心的朋友一定会有上述几个问题。其实关于这个问题的研究已有相当长的历史，得出的结论也略有争议。有的研究结果认为甲状腺内的所有癌灶都来自于同一个母灶。这个母灶通过腺体内播散转移的方式在腺体内其它地方生长出多个子灶。按照这个说法，所有的癌灶属性都是一样的，即具有同样的生物学特性，因为他们遗传背景是一样的（来自同一个克隆）。而另外一些研究则认为，甲状腺癌内的各个癌灶大多是独立的、不同的，他们没有共同的遗传学背景。这些独立的癌灶是在某些诱因作用下同时（或异时）生长出来的不同的个体，因此生物学特性可能是不同。

近年来，随着二代测序技术的进展及普及，甲状腺癌多病灶的突变背景得以全面的明晰。通过梳理不同癌灶的基因突变类型及单核苷酸多样性特征，已经可以非常明确的判断各个癌灶的起源和属性的差异。笔者梳理了近年来关于甲状腺癌多灶性的相关文献。总的来讲，甲状腺乳头状中大多数初次发现的多发癌灶属于独立的、不同遗传背景的孤立癌灶。少部分情况是由一个母灶在腺体内播散造成的。举个常见的例子，某病人体检时发现右侧甲状腺内2个直立状结节，大者约5×5×4cm，小者约3×3×3cm。均为低回声，边界不清，内可见细小强光点。上述B超描述的是一个比较典型的甲状腺癌多病灶表现。像类似的情况，如果两个肿瘤分别拿去做二代测序检测，大多数情况下他们的遗传背景是完全独立不同的，因此他们的生物学属性也是不尽相同。一片地里会长出两种完全不同的庄稼么？完全是可能的。我们都知道肿瘤的始动因素是原癌基因的突变，但是同一种病理类型恶性肿瘤，比如说甲状腺乳头状癌，其始动突变可以是多样的（可以有BRAF、RET、融合基因等）。在某有不利因素影响下：比如饮食、生活习惯、遗传特性或其它流行病学因素的作用下，整个腺体内所有甲状腺滤泡细胞发生恶性突变的机会是均等的。当同时（或者异时）有2处或多处部位发生原癌基因突变便可导致多病灶情况的出现，而且这些癌灶的突变类型可能相同，也可能不同。关于这个多灶性的起源还有一个特殊的称谓，叫区域性癌变（field cancerization）。区域性癌变的意思是某个器官或组织内（比如甲状腺）所有组织都已经被致癌因素影响，因此所有组织都有同时（或异时再发生）发生多灶性肿瘤的风险。这个概念是和一个母灶腺体内转移导致多个癌灶的情形完全不同的。这里举个肺癌多病灶的例子：一个肺癌病人同时发现双侧肺叶内均有一个独立癌灶。如果两个癌灶是完全独立的、不同的病灶，那么首先的治疗方式是双侧病灶切除加淋巴结清扫，术后辅以化疗或靶向治疗以期获得最佳预后。但是如果两侧病灶是同一属性、同样的遗传背景，则意味着一侧癌灶是另一侧母灶的转移病灶，该种情况已属于远处转移，即不存在手术机会了。那么改病人接下来面临的选择只有放化疗或者靶向治疗等非手术治疗方式了。可见多病灶是各自独立的癌灶还是腺叶内转移造成的对治疗的指导意义是迥然不同的，因此预后也是不同的。

再回到甲状腺癌多病灶的情形。如果多病灶的原因是某一个母灶腺体内播散转移导致，往往提示该母灶的恶性度较高、生物学特性较为活跃。那么初次手术治疗一般应选为较为激进的方式，即双侧腺体切除+彻底的淋巴结清扫+术后碘131辅助放疗。然而如果多病灶属于完全独立的、不同的生物学背景，那么治疗方式上则未必选择如此激进的方式。比如单侧腺叶切除+淋巴结清扫。但结合我们前面所回顾的关于甲状腺癌多病灶起源的文献报道，客观的讲对甲状腺癌手术而言，双侧腺叶切除可能是最为彻底的手术方式，因为它最大程度的降低了复发的风险。比如，对于单侧腺叶内的甲状腺癌，一般首选的手术方式是单侧腺叶切除加淋巴结清扫。但是进行该手术后总有部分病人在多年后对侧腺叶重新长出新的癌灶，进而需要进行二次手术。那是不是一旦发现甲状腺癌就直接行双侧切除最好？也不能这么讲，因为双侧切除意味着终身替代治疗，所以肯定不是上来就选择双侧腺叶全切的。

对于多病灶甲状腺癌，笔者认为术前应尽可能区分出是腺叶内播散还是独立的多发病灶，这对手术方式的选择有重要的指导意义。事实上，有相当部分的腺叶内播散是可以通过术前B超及颈部CT等检查做出判断的，此时，积极选择双侧全切+彻底的淋巴结清扫是较为明智的。而对于独立的多发病灶情形，手术方式则可分为两种。a、如果多病灶集中在一侧腺叶，是可以谨慎选择行单侧腺叶切除的。b、对于双侧腺叶多发病灶则没有多少选择的余地，只能行双侧全切手术。但是对于独立多发病灶的情况，如果淋巴结转移尚不严重，术后一般不需要辅助碘131治疗。

综上，对于多病灶甲状腺癌而言，双侧全切的手术方式可能是最主要的选择，部分病人可谨慎选择单侧切除。而对于术后是否需要辅助碘131治疗，则还需要结合各病灶是否为独立的癌灶还是腺体内转移等情况。手术方式没有绝对的正确和优劣可言。理想的手术方式一定是医患双方共同商讨、决策的结果。