我是浙江省眼科医院杭州院区的伍蒙爱医生。糖尿病黄斑水肿（DME）是糖尿病的常见并发症，也是糖尿病患者视力损伤的主要原因之一，目前有多种成熟的治疗方法，但在糖尿病视网膜病变病情还没有完全稳定的时候，黄斑水肿容易反复发作，是患者和医生都很头疼的问题。在临床中，我们发现很多糖尿病患者不了解黄斑水肿容易反复的特点，有些患者在几次治疗都反复后，会拉长治疗周期甚至放弃治疗，最终导致视力不可逆损伤。

所谓黄斑水肿，就是黄斑区视网膜毛细血管渗漏导致视网膜增厚、视网膜层间出现空腔（如下图）。黄斑是视网膜上一个很小的区域，但是我们大部分精细视觉的色觉功能都在于黄斑，如果视网膜其他部位全部正常，但黄斑坏了，那看东西只有一个大概的影子，看不清楚细节也看不清楚颜色，因此黄斑是视网膜上除视神经之外决定视力的最重要的部位。黄斑水肿也是糖尿病患者视力受损最主要的原因。

黄斑水肿长期存在，黄斑区的细胞长期“泡在水里”，得不到充分的营养供应，就会一个个坏掉，而这些细胞大部分是不可再生的神经细胞，因此黄斑水肿一旦出现就要尽早治疗，以保留更多的细胞，获得最佳视力。如果黄斑水肿长期不治疗，最终黄斑区细胞大部分坏死，黄斑萎缩，那时候再想花钱治疗恢复视力，医生也无能为力了。

那么，黄斑水肿要怎么治疗呢？

首先，最基本的就是控制血糖、血压、血脂。如果这三个控制不好，糖尿病视网膜病变会一直进展，黄斑水肿也更容易反复发作。因此，内科治疗和眼科治疗要同时进行。

糖尿病黄斑水肿有多种治疗方法，包括药物治疗（抗血管内皮生长因子（VEGF）药物、糖皮质激素）、激光治疗（普通激光、微脉冲激光）和手术治疗。

目前，抗血管内皮生长因子（下面简称抗VEGF）药物眼内注射是国际公认的一线治疗方案，对于大部分按正规程序治疗的患者视力恢复最有效，也是临床中病人选择最多的治疗方法。抗VEGF药物目前国内常用的有雷珠单抗、康柏西普和阿柏西普。这三种药物价格相当，治疗效果也相当，无论选择哪一种，在消除黄斑水肿方面都显示出非常有效和快速的效果。但是，三种药物都是短效的，而大部分黄斑水肿可能比较顽固，因此，抗VEGF治疗国际最常用的治疗方案为3+PRN方案：即每个月注射一针，连续注射3个月，然后根据需要进行治疗。但近期有指南提出6+PRN可能是更合理的治疗，结合中国国情，对患者治疗负担还是比较重的，大部分医院目前采用的还是3+PRN的治疗方法。

大量的研究表明，炎症因子在糖尿病黄斑水肿中起着重要作用，眼局部和全身应用糖皮质激素类抗炎药物对黄斑水肿也有一定的治疗效果。但是，糖皮质激素治疗黄斑水肿效果弱于抗VEGF药物，并且全身应用会导致血压升高、血糖升高、胃溃疡、肥胖、满月脸、骨质疏松等很多副作用，眼局部应用对全身没有太多影响，但也存在眼压升高，白内障加重的风险。因此，临床上主要作为黄斑水肿的辅助和补充治疗，并不作为首要选择。对于部分经济条件太差，无力承担抗VEGF治疗的患者，我们通常会给予后筋膜囊下注射曲安奈德治疗，但如果治疗无效或出现明显副作用，只能选择其他治疗。眼内注射糖皮质激素Ozurdex是一种长效激素，效果可持续3个月以上，对于近期有新发心脏病、脑血管疾病，不愿意多次注射抗VEGF药物的患者可以作为首选，但一万五千左右的价格在经济上并不优于抗VEGF治疗。

传统的激光治疗对缓解黄斑水肿也有一定的效果，但是传统激光是一种具有一定破坏作用的治疗，导致视野缺损、视力损伤的风险较高，且研究证实其效果弱于抗VEGF治疗，因此临床上主要用于未累及黄斑中心凹的黄斑水肿患者和多次抗VEGF治疗后仍有黄斑水肿患者的辅助治疗。新型的微脉冲激光对黄斑本身破坏作用小，因此对于难治性黄斑水肿可以多一种损伤较小的选择，但可能需要多次重复治疗，其单独治疗效果并不优于抗VEGF治疗，因此，一般不作为首选。

因此，我们可以看到糖尿病黄斑水肿目前有多种治疗方法，但没有一个治疗是可以一劳永逸的，糖尿病黄斑水肿可能需要多次重复治疗，根据每个患者需求不同、治疗效果不同，还需要医生结合患者病情、既往治疗情况、经济情况等给予最佳的治疗建议，我们目前也在尝试一些联合治疗方案，以增强治疗效果，减少治疗次数和经济负担，有需要的患者来门诊咨询。