据统计，我国约70%的肝癌病人在初诊时已属于中晚期。这部分患者由于失去了手术切除的机会通常接受介入等非手术治疗以及靶向药物索拉非尼等治疗，中位生存期约2年。2017年以来，仑伐替尼等多激酶靶向药以及PD-1单抗等免疫治疗药物的出现改变了索拉非尼作为晚期肝癌唯一用药的格局[1]。其中，阿帕替尼、信迪利单抗、卡瑞利珠单抗、特瑞普利单抗等国产靶向以及免疫药物的出现，大大降低了治疗费用。更鼓舞人心的是，近两年来多项临床研究表明，靶向联合免疫治疗用于晚期或不可切除肝癌可使30%左右的患者肿瘤缩小，甚至可达到肿瘤完全消失。

毋容置疑，手术切除是肝癌获得长期生存的最重要手段，作为国内外最大的肝脏外科中心之一，笔者团队手术切除治疗肝癌的五年生存率目前已达64%，甚至超过了欧美日韩的同行专家。靶向联合免疫治疗在控制肝癌上的优势使得部分原先不可切除的肿瘤在治疗后缩小、降期最终得以转化为可外科切除，从而使患者获得根治性治疗和长期生存的机会。根据笔者所在团队的统计，约20%的不可切除肝癌在免疫联合靶向治疗后可获得转化最终切除，这无疑给中晚期肝癌患者带来了新的希望，并牵头制定了我国首部肝癌转化治疗的专家共识[2]。

笔者曾经接诊一位45岁男性患者，初诊时CT检查可见肝脏左右叶多发肝癌侵犯肝内门脉血管并腹腔淋巴结转移，在分期上属于巴塞罗那分期（BCLC）C期、中国肝癌分期（CNLC）IIIb期即晚期，初始评估该患者无法进行手术切除而给予了靶向联合免疫的综合治疗。

图1. 初诊上腹部增强CT检查结果

幸运的是，在经过3个多月5个周期的靶向联合免疫的药物治疗后，患者复查磁共振显示肝内肿瘤明显缩小，其中最大的肿瘤由原来的10cm缩小到5cm左右，而且门脉血管内癌栓以及腹腔淋巴结完全缓解消失，重新分期后属于BCLC分期B期、CNLC分期II期，转为可手术切除肝癌。

图2. 靶向联合免疫治疗3个月后上腹部增强MRI评估

这位患者顺利手术后定期随访1年余至今未出现复发，获得了根治。这样的例子并不是个例，笔者总结了2019年类似治疗的初步经验，文章发表于Ann Transl Med[3]。相信随着肝癌药物研发的进展以及综合治疗新策略的不断出现，越来越多的中晚期患者能将看到新的希望，并获得长期生存。

图3. 手术切除后2月复查上腹部增强MRI

[1]    Xie DY, Ren ZG, Zhou J, Fan J, Gao Q. 2019 Chinese clinical guidelines for the management of hepatocellular carcinoma: updates and insights. Hepatobiliary Surg Nutr. 2020;9(4):452-463.

[2]    肝癌转化治疗中国专家共识（2021版）. 中国实用外科杂志, 2021, 41(6): 618-632.

[3]    Xie D, Sun Q, Wang X, Zhou J, Fan J, Ren Z, Gao Q. Immune checkpoint inhibitor plus tyrosine kinase inhibitor for unresectable hepatocellular carcinoma in the real world. Ann Transl Med. 2021;9(8):652.