在80岁以上的老年群体中,抗血小板治疗导致的大出血率可能被低估,抗凝治疗的难度亦较大,将国外一般人群的用药剂量延伸至我国老年人群也是不恰当的,因此如何把握这一特殊群体的抗栓治疗就成为值得关注的问题。
抗血小板治疗·出血率可能被低估
　　国内外多项大型临床研究已证实,阿司匹林或氯吡格雷能明显降低冠心病事件的发生率和病死率,二者合用较单用阿司匹林的效果更佳。但近年发现在北京协和医院47名80岁以上的专家中,因服用抗血小板药物(阿司匹林:75~100 mg/d,氯吡格雷75 mg/d,未用负荷剂量)而导致的大出血、危及生命或需住院、输血/输血小板的病例共8例,其中6例无外伤史。这一数据表明,80岁以上服抗血小板药物致大出血的比例远远超过文献所报道的1.8%(阿司匹林)和2.1%(两药联用)。 临沭县中医院神经内科王维化
抗凝治疗·难度大导致治疗率低
　　虽然相关指南已推荐华法林作为主要的抗凝药物,但华法林的疗效受食物、药物等众多因素的影响,且理想的抗凝范围很窄[国际标准化比值(INR)维持在2~3],多数医院的检测条件亦有限,故临床医师不易掌握。
　　抗凝治疗的最大问题是大出血(尤其是脑出血),其发生率为1.2%~7.0%。80岁以上的老年人合并大出血屡见不鲜。有研究建议下调华法林剂量,将INR降至1.8~2.8,但并未改善大出血的发生率。Kearon等报告,将INR降至1.5~2.0仍不能减少大出血,血栓栓塞率却明显增高。鉴于上述原因,国内外临床上使用抗凝治疗的比率不高。即便在我国有条件的大医院,抗凝治疗的比例仍不足按需的1/4,INR长期达标率更低。
具体建议·安全第一
　　临床治疗质量主要取决于疗效和安全性。但对于80岁以上的老年人,治疗原则首先是确保安全,“do no harm(不造成伤害)”。现就80岁以上老年人的抗栓治疗提出以下5点建议。
　　1. 将国外一般人群的用药剂量延伸至我国老年人群是不合适的,因为一般临床研究多排除80岁以上的老年人,且不同种族的体重差异较大。对老年高危需抗血小板或抗凝治疗者应密切监护,注意出血,适当减低用药剂量:阿司匹林50 mg/d(有研究证明40 mg/d仍能降低血小板聚集),病情紧急时首剂负荷剂量不超过150 mg;氯吡格雷75 mg/d,病情紧急时首剂负荷剂量不超过150 mg;华法林首剂3 mg,随后根据INR调整剂量,不少老年患者仅需2~2.5 mg/d即可达标(INR 2~3)。80岁以上人群尽量不采用两种或两种以上的抗血小板、抗凝联合治疗。
　　2. 需经皮冠脉介入治疗(PCI)的患者,应尽量不采用药物洗脱支架(DES),因其置入后需常规双重抗血小板治疗至少1年,在此年龄组易导致出血。
　　3. 老年人易同时患有多种疾病,临床医师应抓重点,逐个击破。临床常见老年患者同时服用多种药物,易造成药物相互作用影响疗效或产生副作用。
　　4. 加强老年患者的护理,接受抗栓治疗者应防止外伤、跌倒。
　　5. 国外推荐自测INR调整华法林用量,我国情况较为复杂,最好能将测定INR普及到县级医院,无条件定期监测者,最好勿采用华法林治疗。