南方医科大学第三附属医院儿童骨科谭为

友情提醒：

1.手术分期的问题：根据并指分离原则，同一手指双侧不能同时分离并指，而由于部分并指病例指间皮肤松弛，多可一期行所有手指的分指手术，这一点不同于传统的分期分指治疗观念。部分病例，如合并复杂畸形或需要同时行虎口开大，为缩短手术时间、增加安全考虑，可分期分指。

2.手指血运的问题：由于部分并指畸形孩子，常出现手部血管发育异常，指固有动脉分叉较高，往往术前设计与术中情况不一，可考虑行一侧指固有动脉结扎或指蹼不完全分离。一侧指固有动脉结扎的患儿，因同侧手指血运稍差，易生冻疮、溃疡等，不适宜在低温或刺激性较强的环境下工作，对今后从事的工种有特别倾向性要求。为了术前设计的手术方案与术中情况尽可能保持一致，在条件允许的情况下，术前可行MRA检查，明确并指血管的解剖分布。

3.手术时期问题：3岁前孩子不会对疼痛产生终生性的记忆，且2-3岁是孩子手部功能发育最快的时期，1岁到2岁左右手术最佳，条件具备的情况下可提前到半岁。

4.植皮的问题：对于并指治疗，传统手术方式需要植皮，但如果手术设计好，大部分并指分离指可以做到不植皮，避免植皮再次损伤其他部位、扩大手术创伤、增加手术时间、伤口疤痕、感染风险和手术费用。如果确实要植皮，根据所需取皮的大小，我们可以选取不同部位取皮，根据孩子体型一般所需取皮面积在1cm*2cm以下，可足底取皮，足底皮肤色泽更加接近掌侧皮肤，术后美观，足底疤痕隐蔽不容易发现；如果取皮在1-2cm*2cm之间，可同侧肢体腕部尺侧取皮，取材方便，色泽较为接近，但疤痕相对暴露；如需切取更大面积皮片，则建议腹股沟处取皮，这是传统取皮区，皮肤松弛，隐蔽，但是色泽较深，皮片成活后，较周围皮肤色泽深，像块“补丁”。植皮区皮片成活后，建议少在阳光下暴晒，注意保暖，避免刺激性物体长期接触该区域皮肤。

5.感染的问题：感染可以导致皮片坏死、瘢痕增生、关节功能障碍、骨外露等，个别严重的情况，可能影响手指血运、导致手指坏死然，感染的控制直接影响到手术效果。因此，感染预防极其重要！术前一天两次的药水泡手，术中严格的无菌操作，术中术后伤口涂抹外用消炎药膏百多邦，严格的伤口包扎，如果伤口在疤痕附近、术中有截骨和克氏针固定，可口服三天抗生素，都有助于感染的控制。术后避免伤口敷料湿水，敷料弄湿后，建议及时更换。术后可用弹力袜套在敷料外层，保护患肢。

6.麻醉的问题：不同年龄、不同体型的孩子在生理、解剖等方面与成人的差别很大，尤其对药物的反应和代谢都有其不同的特点。小儿麻醉分两步，第一步就是催眠、镇静，即基础麻醉，通俗的讲就是让宝宝睡觉。但单有基础麻醉还不能耐受手术的疼痛，没有或仅有很轻的镇痛效果。因此，小儿麻醉的第二步还必须镇痛！常用的镇痛方式有全身麻醉、区域神经阻滞麻醉两种方式。

不管是全麻还是基础麻醉+局部神经阻滞，如果手术经过顺利，术中没有缺氧，尤其血氧饱和度始终在100%的麻醉，单纯一次手术，时间不长，对孩子的身体和智力发育都没有明显的影响。

上述麻醉方式的作用都是一过性的，当药物在身体内逐渐代谢浓度降低时，作用就消失了。而吸入性麻醉药只要停止供给，药物就会很快从呼出的气体中排出，患儿则会随着麻醉变浅而清醒。小儿在麻醉苏醒过程中，可能出现精神恍惚、烦躁哭闹以及嗜睡等现象是正常的，家长不必过于紧张，麻药完全代谢后孩子就会就会恢复正常。

注意：家长还需配合术前术后的处理，为避免麻醉过程中由于刺激使患儿呕吐，造成呕吐物阻塞呼吸道而引起窒息。术前6-8小时内需禁食（母乳为4小时，牛奶为6小时，食物为8小时），4小时内禁水。术后6小时内，麻醉药还没完全代谢，为保持呼吸道通畅避免窒息，孩子不能睡枕头，头尽可能偏向一侧，需禁食禁水。（参考田晓菲文章）

7.疤痕问题：伤口瘢痕一般在手术后1个月开始生长，到术后3个月左右为疤痕增生最旺盛时期，术后3-6个月疤痕开始逐渐软化。所有的手术都会遗留疤痕，根据损伤皮肤的层次、感染情况和宝宝体质差异，疤痕增生的程度不同，疤痕增生轻者影响美观，严重者可能导致手指术后指蹼爬行、手指屈曲或侧偏畸形。所以术后疤痕治疗和疤痕增生预防十分重要。目前市面上的抗疤痕药物和材料主要原理是抑制影响疤痕血运，使其缺血萎缩，因此，疤痕针对性的治疗，可达到事半功倍的效果（轻度的瘢痕加压包扎；稍重的疤痕可打瘢痕针，即瘢痕的药物注射治疗；极个别瘢痕疙瘩体制的患儿药物注射及加压治疗均无效，则可能需再次手术切除瘢痕，术后立即药物治疗及放疗可以预防瘢痕再次生长）。

8.趾蹼爬行的问题：指蹼爬行主要与皮肤生长潜能、疤痕、感染等因素有密切关系，手术设计时，一般会将指蹼设计稍深，以抵消伤口愈合过程中正常的少许指蹼爬行，达到最佳的美学效果。轻度的指蹼爬行可通过早期康复训练得以控制，个别宝宝严重的指蹼爬行需要二期手术加深指蹼，并进行更加严密的随访。

9.康复的问题：术后康复主要针对伤口恢复、伤口疤痕的预防及手部功能的锻炼。a.通常术后2周首次换药，根据缝线的情况决定是否需拆线（一般为可吸收线缝合，术后无需拆线，伤口涂抹百多邦，术后4周左右缝线脱落），如皮片成活良好，术区干燥，碘伏消毒后涂抹百多邦，再分开伸直手指包扎2周即可，如皮片部分坏死、渗出，则需要3-5天换药一次，直至创面愈合；b .创面愈合后1-2周专科门诊复查随访瘢痕情况，并抗瘢痕治疗。如术指本身存在侧弯、屈伸活动障碍等骨关节发育异常，术后形态功能仍可能异常。术中行骨、关节修复者可能需支具或小夹板定时固定，门诊定期随访，以矫正畸形；c .植皮皮片在术后1-3个月可能发生不同程度的挛缩，甚至导致手指暂时的屈曲，需要定期随访，并根据情况进行相应处理。d. 如果手指有克氏针固定，需无菌敷料包扎，防治活动中将钢针拔出。钢针固定时间一般为4-6周，不能自行提前或延后拔针，否者提前可能导致骨愈合不良，延后可能导致关节僵硬。拔针后1周内让孩子主动活动手指，拔针2周后家属可以根据情况逐渐被动帮助孩子互动受限，加强锻炼。但在术后2个月内，要防止孩子截骨的手指在玩耍是碰撞、摔倒，以免再次骨折。e.一般在术后第3周开始被动活动手指，加强屈伸关节活动的训练，术后4周开始拆除敷料包扎后，训练宝宝手指捡鸡蛋、乒乓球、豌豆、绿豆，联系按压动作，锻炼手指伸直肌力。

10.手术是医术、易术、艺术的结合！七分手术三分康复，术后康复直接影响孩子的手术疗效，随访的紧密性直接影响到孩子的康复效果！从此刻开始，我们应将成为“无话不说”的“亲密战友”！

三个月后二期手术。

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南方医科大学第三附属医院儿童骨科手足先天畸形

（广东省骨科研究院·广东省骨科医院儿童肢体畸形矫正中心）

南方医科大学第三附属医院儿童手足先天畸形诊治中心（广东省骨科医院、广东省骨科研究院儿童肢体畸形矫形中心）是在中国工程院院士钟世镇教授、原中华医学会骨科分会副主任委员、现广东省医学会骨科分会主任委员金大地教授指导下，由中国医师协会骨科分会小儿骨科学组副主任委员、中国康复医学会修复重建外科专业委员会四肢先天畸形学组副组长、广东省医师协会骨科分会小儿骨科学组组长李旭教授带领下，于2012年成立，专注于儿童手足先天畸形及继发畸形的整形修复、功能重建的诊断治疗及相关研究。

诊治范围：多指（趾）、并指（趾）、分裂指（趾）、巨指（趾）、短指（趾）、缺指（趾）、屈曲畸形、骨关节畸形、束带综合征等先天性手足畸形，以及创伤、烧伤继发畸形的整形修复、功能重建。