肝癌合并门脉癌栓患者术后综合治疗病例分享

贾户亮

患者，男，53 岁，既往有乙肝病史，肝硬化，因诊断肝癌于 2014-10-16 日行根治性手术治疗（肿瘤位于肝右叶，直径约 2.5cm）。术前甲胎蛋白：19.09 ng/ml,  术后降至正常 8.4 ng/ml。术后病理：肝细胞癌，II—III 级，切缘未见肿瘤累及，周围肝组织呈乙肝肝硬化，活动性。 术后予恩替卡韦抗病毒治疗，定期复查。患者术后定期复查，乙肝控制良好。至 2017 年 4 月后患者就未遵医嘱再行定期复查。2018 年 3 月患者前来复查（间隔近一年），发现甲胎蛋白升高：2992 ng/ml，肝增强磁共振示（检查时间：2018 年 3 月 16 日，图一）肿瘤主要位于右前叶， 累及右后叶，门脉右前支、右后支及分支内充满癌栓。

图一 2018 年 3 月肝脏增强磁共振图像

2018 年 3 月 27 日在全麻下行右半肝切除+胆囊切除+腹腔黏连松解手术。术中诊断为恶性肿瘤，腹腔黏连严重。肝脏呈结节性肝硬化，硬化结节 0.1cm，肝门无淋巴结肿大，肝瘤位于肝右前叶 V,VIII 段，累及部分右后叶。大小 6.5X5cm,肿块质韧，边界不清。门静脉右前右后支内充满癌栓。术中诊断原发性肝癌术后复发， 决定行右半肝切除+胆囊切除+腹腔黏连松解手术。

术后病理报告: HCC，分化 III 级，门脉右支充满癌栓，微血管侵犯 MVI：M2，切缘（-），周围肝组织肝硬化，G2S4。

术后辅助治疗及随访情况：术后 2018 年 4 月 17 日复查 AFP 降至 356 ng/ml，建议患者术后辅助介入和靶向药物治疗，患者考虑经济因素，拒绝使用术后辅助治疗，继续服用恩替卡韦抗病毒治疗。 2018-5-4 复查 AFP 1431 ng/ml，反复劝说下患者同意行术后辅助 TACE 治疗，介入术后 5-22 查 AFP 1385 ng/ml，介入及影像学检查未见明确肿瘤复发转移证据。

2018-5-4 彩超示门静脉左支血栓，口服华法林治疗 1 月后复查溶解消失，门脉左支血流畅通。

2018-5-30，反复劝说下开始靶向药物辅助治疗。靶向药物辅助治疗后甲胎蛋白变化如下表：

表一 辅助治疗后甲胎蛋白变化

                    日期    2018/5/22    2018/6/19    2018/7/17    2018/8/14    2018/10/8    2018/12/18    2019/1/22    2019/3/19  

                    甲胎蛋白  1385         176.3        68.12        59.56        21.16         8.24          9.28         3.78

图二 2019 年 5 月复查肝脏增强磁共振图像 

2019 年 4 月停止靶向药物辅助治疗，2019-9-24 日查甲胎蛋白 3.13。

2019 年 5 月复查肝脏增强磁共振，见左半肝显著代偿增大，未见肿瘤复发转移迹象。影像见图二。

患者至今规律随访，无复发，恩替卡韦抗病毒治疗。

              总结：

A.     肝细胞癌合并血管侵犯单一治疗方法效果不佳，术后复发率高，如何降  低术后复发率，提高术后远期存活率是目前肝细胞癌治疗面临的挑战

B.    倡导在严格的适应证选择和积极的外科手术基础上，将肝切除与多模式治疗(TACE、HAI、PVC)、靶向药物、放疗、抗病毒治疗、免疫治疗等适宜治疗方法、在适合的时机、给适合的病人、进行适度的治疗，争取最佳预后，建立符合国情的个体化多学科治疗模式，可能是肝癌合并血管侵犯治疗的发展方向

C ：肝癌分子分型指导下的靶向药物应用，特异性免疫治疗是今后的发展方向和新的希望。对于复发转移高风险患者，术后辅助综合治疗非常重要。