通讯员 刘伯涛 李元新

朱某，26岁男性。2017年4月8日患者因车祸撞伤上腹部，于当地医院进行了手术治疗。术中发现：胆囊撕脱，十二指肠水平部起始端近前壁一处直径约1cm破裂，小肠系膜根部可见大面积血肿，行“远端胃大部切除、胃空肠吻合、十二指肠破裂修补、十二指肠造瘘、胆囊修补术”。术后1周患者出现发热、腹痛、腹腔引流管出血、便血，考虑患者腹腔及消化道出血，保守治疗症状不能缓解，于4月23日进行手术探查，术中发现：右侧腹腔、腹膜后可见大量血性、脓性液体并混有胆汁，约600ml，原十二指肠造瘘缝线松动，十二指肠液少量漏出。右侧腹膜后大量坏死组织，形成脓肿并扩散至右侧髂窝，十二指肠破裂修补处愈合不良，消化液经此漏出，行“十二指肠破裂处再次修补、腹膜后清创引流术”。手术后患者感染、出血的症状得以控制，但因腹腔感染严重、十二指肠水平部瘘口经久不愈合，导致患者右侧肾前、腹膜后、髂窝、直肠后间隙这一连续的解剖间隙内广泛、大量的脓肿形成，范围约15*10cm，分别于6月9日、7月7日行“腹膜后脓肿切开、置管引流术”和“盆腔脓肿经直肠穿刺置管术”两次手术。后患者因腹壁的引流管反复流脓转诊至我院胃肠外科进一步治疗。北京清华长庚医院胃肠外科刘伯涛

经过评估发现：患者腹壁2处肠瘘外口，进入腹腔后与右侧腹膜后、髂窝、直肠后间隙的脓肿相通，并与十二指肠2、3段交界处、十二指肠残端相通，形成2处肠瘘内口。

入院时腹部照片

患者肠瘘造影情况

我科于2017年9月19日为其进行了手术治疗，术中证实肠瘘、腹膜后感染途径与造影评估一致。既往行胃大部分切除，但保留了胃窦约8cm，由此行右上腹插管造口，此处为造影发现的“十二指肠残端瘘”。剩余的胃与空肠行RY吻合，但胃肠吻合口距Y吻合口约100cm。除上述两处肠瘘外，另发现距Y吻合远端约140cm小肠与后腹膜脓肿粘连致密，不除外内瘘的形成。我们为其进行了“右侧结肠的切除、远端回肠横结肠吻合；中段小肠瘘切除吻合；既往十二指肠2、3段交界处肠瘘行再次缝合修补；过长的幽门及胃窦的切除；右侧腹膜后脓肿、直肠后腔脓肿切开置管引流”。除上述操作外，因患者为十二指肠瘘、腹腔感染严重、肠管粘连致密、直肠后间隙存在感染，另行“十二指肠内减压、胆囊插管造口、肠管排列、乙状结肠造口、远端直肠旷置手术”。患者手术总共涉及胃窦、十二指肠、中段小肠、右半结肠、乙状结肠等5处的游离、切除吻合操作，放置包括胆囊插管、十二指肠减压、肠管排列、两侧结肠旁沟、直肠后腔、腹膜下、皮下组织等8根引流管，手术时间长达8小时。

患者手术后腹部照片

患者术后恢复顺利，术后第3天开始下床活动、乙状结肠造口排气，术后第11天开始经口进食。术后直肠后腔留置的双套管持续引流出脓性液体，经过冲洗、堵胶，患者术后第40天出院。出院后进食通畅，乙状结肠排糊状便。

2018年3月9日我科为其进行了乙状结肠造口还纳的手术，过程顺利，术后第10天出院。但不幸的是，患者术后第16天出现腹胀、腹痛、排气排便停止的表现，CT提示左下腹腔巨大的占位，我科为其进行了急诊的开腹探查手术，术中发现左下腹大量的积血，未发现消化液漏出，乙状结肠吻合口未见破损，行“腹腔冲洗、置管引流术”。术后患者出现左下腹引流管肠瘘，经过双套管冲洗、营养支持、4次生物蛋白胶堵瘘处理，治疗3月后患者痊愈出院。

患者出院时腹部照片

总结：患者车祸致腹部损伤，院外经过大小4次手术，仍存在十二指肠瘘、腹膜后感染，经过我科3次手术治疗、5次肠瘘堵胶，患者痊愈。

专家点评：十二指肠瘘是严重的腹部并发症，此例患者手术后出现十二指肠瘘经久不愈合，造成右侧肾前、腹膜后、髂窝、直肠后间隙这一连续的解剖间隙内广泛、大量的脓肿形成，虽然多次切开引流，但仍存在十二指肠肠瘘。再次的确定性手术难度大，更需要利用腹腔损伤控制的理念，减少手术应激、缩短手术操作以促进患者腹腔感染、十二指肠瘘的愈合。另一方面，该类患者因为长期腹腔感染、慢性消耗、营养不良，愈合能力差，加之肠瘘远端肠管长期旷置、费用、存在动力障碍，所以手术后再次肠瘘的风险极高，需要仔细评估再次手术的风险／受益比例，避免盲目的再次手术、扩大手术，减少手术创伤，争取肠瘘的自愈。