梗阻性黄疸是肝胆胰外科较为常见的临床问题，引起胆道系统梗阻的原因既有良性病变亦可为恶性病变，前者包括肝内外胆管结石、胆管良性狭窄、医源性胆管损伤等，因多为急性梗阻，不同于恶性肿瘤所致的渐进性黄疸，术前多不需减黄处理，故不在本文讨论之内。恶性梗阻性黄疸是指由恶性肿瘤直接浸润或压迫肝外胆道所致的胆汁排出受阻，根据阻塞部位一般可分为高位胆道梗阻和低位胆道梗阻。高位胆道梗阻多指高位胆管癌，即肝门部胆管癌，部分胆囊癌可向肝管方向浸润发展，也可致高位胆道梗阻，经典手术方法为胆管癌切除(联合肝脏部分切除) 及胆管空肠吻合术(肝肠吻合术)。低位胆道梗阻系壶腹周围恶性肿瘤所致的梗阻，通常包括胰头癌、胆总管下端癌及壶腹癌等，其经典手术方法为胰十二指肠切除术。源于胆总管中段的胆管癌，早期可行胆总管局部切除、对端吻合，晚期则可根据其浸润部位，采取高位或低位胆道梗阻相应的手术方法。中国医科大学附属盛京医院肝胆脾外科戴朝六

恶性梗阻性黄疸病人常伴有肝功、肾功、胃黏膜以及免疫系统损伤，术后极易发生肝肾功能衰竭、应激性溃疡、吻合口漏、腹腔感染、肠道菌群易位，内毒素血症等严重并发症[1-3]。因此从理论上讲，术前先行胆管引流，使胆红素降至正常水平，将会大大提高手术安全性。但术前减黄的临床应用一直是颇受争议的焦点问题，分歧主要集中在以下四方面：1术前减黄是否能真正降低术后并发症和死亡率；2何种情况下需要减黄；3何种减黄方法最为有利；4减黄的持续时间。本文结合国内外相关文献及笔者的临床经验，针对梗阻性黄疸术前减黄问题试做一探讨性总结。

1术前减黄观念的发展变化

早在1966年Maki等[4]根据胰十二指肠切除术治疗壶腹周围癌的临床经验，提出梗阻性黄疸病人二期手术方案，即术前先行胆道外引流术以改善肝功能及凝血机制，提高病人对手术的耐受性。此后这一观点得到广泛认同，认为术前减黄利多弊少。但在80年代中末期以后越来越多的欧美学者开始质疑术前减黄的效果，认为在术后并发症、生存率等方面术前减黄并未显示出优势，且延长住院时间，增加病人的痛苦和治疗成本[5-6]。Qiu YD等对大样本恶性梗阻性黄疸病人的术前减黄研究进行了meta分析，结果显示在病死率、腹腔脓肿、胰瘘、胆汁瘘等方面，术前减黄与一期手术相比并无显著性差异，仅在切口感染率方面有所下降[7]。另有文献[8-10]报道术前减黄甚至增加术后感染性并发症或病死率，如胆道感染、腹腔脓肿、出血、胆汁丢失致电解质紊乱，以及引流造成粘连增加手术难度等。王海东等不主张术前常规减黄，认为这会推迟手术时间，增加术后感染等并发症的发生率及肿瘤进展扩散的潜在危险等[11]。黄志强建议只有在施行广泛肝切除或不宜早期手术且总胆红素大于400μmol/L时才行减黄[12]。

梗阻性黄疸病情复杂，多项术前减黄的研究结论也不尽相同。我们认为，对于低位胆道梗阻，如果胆红素水平升高在一定限度内，可直接选择手术，因为即使做不成胰十二指肠切除术，也可行胆肠内引流，至少有退路。而对于肝门部胆管癌引起的恶性梗阻，因常需合并肝叶切除或扩大肝叶切除(如半肝切除、三叶切除等)以提高根治性切除率和存活率，有些病例甚至需行门静脉切除重建，将大大增加术后并发症甚至死亡的风险，此时术前胆道引流就非常有必要。笔者临床实践中亦进行了肝门胆管癌术前减黄的对比研究，证实对于高龄、严重黄疸且需行肝部分切除的病人来说，在术后肝功能恢复、感染、治疗费用等方面，术前减黄有其特定的积极意义。

2术前减黄执行标准

目前对于术前减黄国内外尚无统一公认的标准。20世纪90年代人们普遍认为血清总胆红素170～340μmol/ L为手术的高危因素，对血清总胆红素大于170μmol/L并持续1～2周的病人进行术前减黄。复习 国内外文献报道我们发现，近些年随着肝胆胰外科医疗技术与诊治水平的提高，术前减黄的“门槛”也越来越高，血清总胆红素做为术前减黄的标准在逐渐上升，现有不少学者提出当血清总胆红素大于500μmol/L有必要考虑术前减黄。但影响预后因素远非胆红素一项指标，对于高龄、重度黄疸且持续时间较长、PT明显延长、白蛋白显著降低、合并严重胆管炎、全身状况极差、无法耐受手术且估计可以手术切除者，在积极术前准备的同时，应考虑行术前减黄。过多因素和指标纳入减黄标准并不利于临床的执行，田伏洲教授用年龄及胆红素这两个因素建立了一经验性公式：减黄指标=年龄（岁）×3+TB（μmol/L），若该指标大于380，则对病人进行术前减黄。随着经验积累，后又将减黄指标放宽到450，效果同样不错[13]。临床实践证明轻度黄疸不会影响手术疗效，故术前减黄多不列为常规措施。

需要强调的是，肝门胆管癌病人术前出现重度黄疸并不少见，肝功受损程度往往较低位梗阻者更严重，对手术的耐受性更差，且因术中可能行肝门阻断及肝叶切除，术后肝衰等并发症的风险更高。目前多数学者主张术前减黄，甚至作一侧门静脉栓塞让保留侧肝脏代偿性增生[14-15]，以此降低广泛肝切除的危险性并提高根治率。笔者认为，对于高位胆道梗阻病人，原则上应争取尽早手术治疗，不主张常规术前减黄尤其是明确毋需联合肝切除的病人；但对于重度黄疸血清总胆红素340μmol/L以上，且拟行（右）半肝及半肝以上切除、或有重要脏器功能障碍的胆管癌或其他恶性肿瘤病人，建议行术前减黄，待总胆红素降至85umol/L以下后，可根据病情再行患侧经皮经肝门静脉栓塞术（PTPE），2-3周后再次行肝脏增强CT检查，评估拟保留肝脏的代偿增生情况，最后行根治性手术治疗。

3术前减黄方法及利弊

胆道引流技术有多种，大致可分为外引流和内引流两种，均为有创性操作，可引起不同的并发症，导致黄疸病人病情加重，甚至被迫放弃后续的根治性手术，这也是多数学者不将术前减黄列为常规手段的原因之一。我们提倡采用内镜或介入途径放置胆道引流管、支架以及腔镜下胆道引流等微创方法，尽量避免开放性手术减黄。假如没有内镜置管的条件而又需行胆道减压时，也可在小切口下行胆囊造瘘术，相对比较安全。需强调的是，术前减黄必需有良好的影像导引设备和操作技术熟练的医生，方能降低医源性创伤和相关并发症的发生风险。笔者认为如能详细了解各种技术的优缺点，根据不同病情选择恰当的引流方法，充分发挥其积极作用，至少会令那些有必要术前减黄者受益。外引流包括PTCD（percutaneous transhepatic cholangial drainage，经皮经肝胆管引流术）和ENBD(endoscopic nasobiliary drainage，内镜下鼻胆管引流术)。前者引流适用范围较广，但并发症多且置管容易脱出。ENBD可以缓解胆道压力、降低黄疸、控制炎症，尤其对急性梗阻性化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎作用十分显著，并且微创，可避免部分急诊手术。内引流方式更合理，主要是ERBD(endoscopic retrograde biliary drainage，内镜下胆管内支撑引流术)，适用于恶性肿瘤致胆管远端狭窄、黄疸重、身体条件差、需要引流时间较长的病人。内引流并不扰乱胆汁的肝肠循环，可减少胆汁丢失引起的电解质紊乱，有利于病人肝功能和营养状态的改善，减少内毒素血症和炎性介质释放，应作为首选，但存在胆道逆行感染可能。如内镜胆道引流失败，可考虑PTCD，对同时不能耐受手术治疗的病人应经皮经肝置入支架内引流为宜。

对于高位胆道梗阻，内引流支架管置管失败率较高，BismuthⅢ、Ⅳ型胆管癌内镜下左肝管或右肝管的置管可阻塞近侧亚肝段的胆汁和造影剂回流，导致胆管炎的发生。而采用PTCD胆道置管，在超声引导下多可顺利完成，成功率较高。因此，如决定对肝门胆管癌病人行术前减黄，应以PTCD外引流为佳，而对左右肝管不相通者，单侧引流往往达不到理想效果，应尽可能对双侧胆管同时行穿刺引流，甚至需要留置多管充分引流，这已被Nagino等[16]证实是安全有效的，当然多管引流的处理及护理细节上更需仔细，否则必然会增加术后感染并发症；如为BismuthⅠ型、Ⅱ型可选用内支架减黄。术前减黄的另一作用是经胆道支架管造影可以获得胆道树图像，进而判断胆管受侵程度，制定出合理的治疗方案。ERCP由于造影剂不能顺畅的到达梗阻以上部位，难以充分显示胆管树全貌，应用价值有限。

4术前减黄时间及手术时机

术前减黄时间，即减黄后的手术时机问题，目前也无统一标准。若引流时间太短，病人的免疫功能等机体状态还没有完全恢复，影响减黄效果；若引流时间太长，则会延误手术时机，这是多数学者排斥术前减黄的另一因素。笔者认为，减黄目的是使肝功能得到明显改善以利后续手术，不应设置具体的减黄时限，但应充分考虑病人机体状态、经济条件以及肿瘤发展阶段等多种因素。

目前国内外推荐术前减黄的时间至少应该维持两周以上。田伏洲教授发现胆道引流后血清胆红素下降的速度可以作为肝脏储备功能的一个判断指标，因此提出了一个判断预后的重要指标：TB每周递减率(WDR) = (上周TB-本周TB)÷上周TB×100%，并据此建立了择期手术标准：即减黄后连续2周WDR≥30%者即可进行手术，临床已经证实，胆红素下降迅速是肝细胞功能和相关肝外器官功能（如免疫功能、肾脏功能、肠道屏障功能及凝血功能等）受损较轻的表现，即使手术稍加提前也不会影响预后，既可避免等待时间太久而造成肿瘤进展，又可减少长期带管的痛苦及导管意外的发生；对WDR<30%者，手术应推迟至3周以后；WDR为负数者，在除外引流管梗阻等因素后应取消手术，因为即使行内引流术也无法达到减黄的目的[13]。

5结论：

现代医学发展至今，死亡率或生存期已不再是唯一的预后指标，将其作为单一的预后指标也不科学。如何提高梗阻性黄疸病人综合治疗水平，减少并发症，进而提升病人的生存质量一直是普通外科研究的热点与难点。梗阻性黄疸是一个症候群，病因的复杂性决定了其治疗手段的多样性、预后的不确定性。其共同点是肝外胆道梗阻造成黄疸，治疗原则是尽可能去除病灶，通畅胆道引流，应根据病人不同的病情程度、经济条件、社会环境等因素进行个体化治疗。

笔者认为，术前是否减黄不能一概而论，应综合考虑，这其实是一个临床决策分析问题。术前减黄与一期根治性手术并不矛盾，二者互为补充，是恶性梗阻性黄疸治疗体系的两个阶段，标本兼治。术前减黄不仅仅是根治性手术的准备阶段，其实它本身就是治疗恶性梗阻性黄疸的姑息性手段之一。如果因术前减黄而使病人失去根治性手术的机会，责任不完全在于术前减黄本身，因为此治疗阶段并没有抑制肿瘤发展的作用，责任更多在于肿瘤进展过快或肿瘤偏晚，其次在于医者没能根据实际病情而错误地选择了减黄这一治疗手段。

综合目前的文献，绝大多数学者不推荐术前减黄作为围术期的常规处理措施，但不可否认，术前减黄对于一部分梗阻性黄疸病人意义还是十分重大。因为研究对象所包含的病种多，涉及的减黄方式多样，回顾性的文献资料分析并不十分准确和令人信服，争议当然在所难免。进入循证医学时代，尚需要严格的大样本随机、对照、前瞻性研究来最终解决这个争议。

参考文献：

1 Santos JS, Júnior WS, Módena JL, et al. Effect of preoperative endoscopic decompression on malignant biliary obstruction and postoperative infection. Hepatogastroenterology,2005,52（61）:45-47.

2 Navaneethan U, Jayanthi V, Mohan P. Pathogenesis of cholangitis in obstructive jaundice-revisited. Minerva Gastroenterol Dietol,2011,57(1):97-103.

3 Ljungdahl M, Osterberg J, Ransjö U, et al. Inflammatory response in patients with malignant obstructive jaundice. Scand J Gastroenterol,2007,42(1):94-102.

4 Maki T, Sato T, Kakizaki G, Sendai. Pancreatoduodenectomy for periampullary carcinomas. Appraisal of two-stage procedure.Arch Surg,1966,92(6):825-833.

5Li Z, Zhang Z, Hu W,et al.Pancreas. Pancreaticoduodenectomy with preoperative obstructive jaundice: drainage or not.2009,38(4):379-386.

6Tsai YF, Shyu JF, Chen TH, et al. Effect of preoperative biliary drainage on surgical outcome after pancreaticoduodenectomy.Hepatogastroenterology. 2006,53(72):823-827.

7 Qiu YD, Bai JL, Xu FG, et al.Effect of preoperative biliary drainage on malignant obstructive jaundice: a meta-analysis. World J Gastroenterol,2011,17(3):391-396.

8 Pesková M, Gürlich R.Preoperative biliary drainage in the pancreatic head carcinoma.Rozhl Chir.2004,83(12):624-628.

9Tomazic A, Pleskovic A. Surgical outcome after pancreatoduodenectomy: effect of preoperative biliary drainage.Hepatogastroenterology,2006,53(72):944-946.

10 van der Gaag NA, Rauws EA, van Eijck CH, et al. Preoperative biliary drainage for cancer of the head of the pancreas.N Engl J Med,2010,362(2):129-137.

11王海东,郑进方,邢贻雷等.肝门部胆管癌手术治疗:附64例报告.中国普通外科杂志,2007, 16(2):158-160.

12黄志强.肝门部胆管癌外科治疗的现状与展望.中国普外基础与临床杂志, 2005, 12(4): 317- 320.

13田伏洲,石力,汤礼军等.对恶性梗阻性黄疸术前减黄指标的再认识（附28 例临床分析）.中国现代普通外科进展,2010,13(1):1-4.

14 Nimura Y, Kamiya J, Kondo S, et al. Aggressive preoperative management and extended surgery for hilar cholangiocarcinoma: Nagoya experience. J Hepatobiliary Pancreat Surg,2000;7(2):155-162.

15Yi B, Xu AM, Lai EC, et al. Preoperative portal vein embolization for hilar cholangiocarcinoma--a comparative study. Hepatogastroenterology,2010,57(104):1341-1346.

16 Nagino M, Takada T, Miyazaki M,et al. Preoperative biliary drainage for biliary tract and ampullary carcinomas.J Hepatobiliary Pancreat Surg,2008,15(1):25-30.

 ( 戴朝六 许永庆)

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