导语：口苦的患者看过来~
引言
关于口味异常，中医学一般按五行理论认为酸属肝、苦属心、甘属脾、辛属肺、咸属肾。蒋师认为，倘若不加分辨地按这类机械教条的理论去临证，很容易无功而返。试看下案。

  诊疗经过  

倪某，男，45岁。

初诊日期：2018年2月8日。

主诉：口苦、口干、口臭数年；平素易饥，二便调，夜寐尚可；舌淡红、苔黄腻，脉细弦。

处方：龙胆草12克，栀子12克，黄芩12克，柴胡12克，当归12克，生地黄12克，泽泻12克，车前子15克，半夏12克，陈皮9克，茯苓12克，竹茹10克，枳实12克，黄连6克，芦根30克。14 剂。每日1剂，水煎服。

 二诊 （3月22日)

 患者诉服用上方诸症明显减轻，但停药后上述诸症又起，诉阴囊潮湿多汗，舌脉同上。上方再加佩兰9克、藿香9克、人中黄6克、六一散10克。14 剂。

患者服用上方两周后，约有半年未再复诊，直至同年8月13日来诊。

诉自3月服药 2 周后，诸症告失。但近日再次出现口苦、口臭，阴汗则已较前为少，舌红、苔黄厚腻，脉细弦。处方：龙胆草12克，栀子12克，黄芩12克，柴胡12克，生地黄12克，当归12克，泽泻12克，车前子15克，人中黄9克，人中白9克，白豆蔻 9 克，连翘15克。14 剂。每日1剂， 水煎服。

四诊（8月27日）

患者口苦、口臭稍有改善，但觉效果不如服用初诊方。遂改予2月8日初诊方。14 剂。

 五诊（9月17日）

再服用初诊方后，口苦、阴汗等症均明显减轻。续予14剂以资巩固。 

按语

按上述数诊均以龙胆泻肝汤为主（未用木通、甘草）进行治疗，多数场合下症状改善明显、 而且屡用屡效，但有时疗效却又不甚明显，这是什么原因呢？ 有必要分析一下各诊的用药情况。 

初诊用龙胆泻肝汤加芦根，效果明显。二诊为初诊停药近一个月，因诸症消而复起、阴汗，故增佩兰、藿香、人中黄、六一散以清中下焦湿热，此后因诸症消失半年未来就诊。 三诊患者诉口干苦臭复发，正值长夏湿甚时节，舌苔黄厚腻，用龙胆泻肝汤加人中黄、人中白、白豆蔻、连翘等清湿热之品，然则口苦改善并不明显。四诊时因患者反馈初诊方获效最佳，便又改用初诊处方。

分析可见，当联合运用黄连温胆汤加芦根时，消除口苦疗效就比单用龙胆泻肝汤更好，这是什么原因？

《内经》认为口苦是由于肝胆蕴热所致致：“肝气热则胆泄口苦，筋膜干。”其称口苦为“胆瘅”：“此人者，数谋虑不决，故胆虚气上溢，而口为之苦。”肝与胆脏腑互为表里、关系最为密切，足厥阴肝经与足少阳胆经相互络属于肝胆之间；肝与胆又直接接壤在一起，肝之余气积聚而成胆汁，而胆汁的分泌与排泄又有赖于肝的疏泄功能。因此，当肝胆实火或肝经湿热影响肝主疏泄功能，则胆气上溢而致口苦。另一方面，胆为中精之腑，内藏胆汁，色黄绿而味苦。胆汁的化生与排泄由肝主疏泄控制调节，而胆汁的储存和施泄于小肠以助脾胃消化，亦需胆腑清净；肝热必将逼炽胆热，胆热也可由痰热内扰所致，使胆失清净而发为口苦。

龙胆泻肝汤可清利肝胆实火湿热自不必说，再加黄连温胆汤清胆腑痰热，两方联合肝胆并治，清热祛湿化痰之力得到进一步增强，所以用于口苦疗效会更好些。蒋师曾说口苦一症辨证为肝经湿热者居多，用龙胆泻肝汤治疗获效者可达十之七八，且疗效重复性较好；同时他又认为，对于舌红、苔黄腻的口苦，龙胆泻肝汤联合黄连温胆汤则疗效更好。


  师生互动  

问曰：为什么要加用芦根？

蒋师答曰：一是芦根有协助清热的作用；二是此类口苦者往往伴有口干，为热灼津液所致，芦根生津有助于纠正口干，且使清热不致伤津；三是芦根还有一定的排痰作用（如治疗肺痈之苇茎汤中有芦根），可助温胆汤化痰；四是芦根可“疗呕逆不下食、胃中热”（《新修本草》），其与温胆汤中竹茹同用可清泻胃热、降逆止呕，有助于压抑胆气上溢而止口苦。

                      （ 图文编辑：张烨）

作者简介

张烨

⚫  上海中医药大学附属普陀医院副主任医师

⚫  第六批全国老中医药专家学术经验继承人

⚫  蒋健上海市名中医工作室、岐黄学者工作室师承学员


文/上海中医药大学附属曙光医院东院   中医内科

蒋健主任医师