针刺治疗骨质疏松症疗效的系统评价与荟萃分析

骨质疏松症是一个迫在眉睫的公共健康问题，其患病率在全球范围内呈上升趋势。2012-2015年我国骨质疏松症患病率为27.96%，且随年龄增长而增加，且女性高于男性。疼痛是骨质疏松症的常见症状，如背部疼痛、髋部疼痛或骨骼疼痛。骨折、脊柱退变和肌肉痉挛也是骨质疏松症的常见症状。发生骨折的风险系数与绝经和年龄有关，其中骨折是骨质疏松最具破坏性的并发症。文献显示，超过60%的骨质疏松症患者都会经历骨折。骨折会导致慢性疼痛、功能障碍、死亡，影响老年人的生活质量，增加社会和家庭的经济负担。因此，寻找治疗骨质疏松症的有效方法将有助于预防骨折的发生。目前，骨质疏松症主要的治疗方法仍然是药物治疗，但会伴有严重的副作用。治疗骨质疏松症的有效方法很多，并且取得了相当大的进展。现已证实针灸能够有效治疗多种疾病，而且针灸在骨质疏松症患者越来越常见。目前这些临床研究仍处于初级阶段，并且在针灸方法和取穴方面存在着较大差异，同时针灸治疗骨质疏松症在人体上的应用尚无令人信服的证据。因此，本文目的是总结现有证据，系统评估针灸治疗骨质疏松症的临床疗效。
材料和方法
数据源和搜索
搜索是在没有限制语言和出版年份的情况下进行的。
两位独立审查员搜索了下列数据库：(1)EMBASE，MEDLINE，Cochrane图书馆，ScienceDirect，PubMed，AMED；(2)中文数据库：中国生物医学光盘(CBMdisk)、万方数据库、中国知网(CNKI)、维普医学。还进行了相关参考文献的手工检索。使用搜索词(“针灸”、“针刺”、“电针”或“温针”)和(“骨质疏松症”)对每个数据库进行检索。尽可能获取原始论文，并进一步搜索这些文章的参考文献列表以寻找相关试验。必要时，我们会联系作者以获得更多信息。
纳入标准
纳入文献为针灸治疗骨质疏松的临床随机对照试验(RCTs)。受试者包括原发性骨质疏松症和绝经后骨质疏松症。其中穴位埋线、穴位注射、火针和针刀的研究予以排除。两位审查员独立完成了这一过程，主要根据标题和摘要进行文章筛选。如果有不同意见，在做出最终决定之前，重新评估这些文献。
数据提取
结果衡量标准
数据由两位研究者独立提取。提取的数据包括年龄、分类、实验干预方法、对照干预方法、穴位、频率、评估时间和结果。
疗效评估
疗效评估指标包括临床疗效、骨密度、疼痛视觉模拟评分(VAS)、血钙、血清碱性磷酸酶和雌二醇(E2)水平。
质量评价
纳入的RCT由两名研究人员根据CochraneCollaboration工具推荐的偏差风险评估进行独立评估。评价方法如下：(1)随机分配方法；(2)分配隐藏；(3)参与者盲目；(4)分析师盲目；(5)数据结果的完整性；(6)选定报告的结果；(7)其他偏倚来源。
统计分析
使用ReviewManager软件5.3进行Meta分析。对于二分变量，计算95%可信区间(CI)的相对危险度(RR)。对于连续变量，计算95%可信区间的平均差值(MD)和标化平均差值(SMD)。异质性是这两个研究之间荟萃分析的一个非常重要的目标。各结果的异质性检验采用卡方检验，差异无显著性(P>0.05)，I2统计量评价异质性程度。
结果
文献选取
图1是筛选纳入文献的的流程图。最终纳入35篇文献共3014例患者。
文献描述
表1呈现纳入文献的基本特点。英文文献共有12篇，中文文献共有23篇。患者年龄51~70岁。所有的对照试验均为针灸与西药的疗效对比。在这些试验中，针灸干预的频率为每周至少三次，持续时间至少四周。没有研究报告不良事件。
方法学质量
图2总结了CochraneCollaboration的工具对每一篇纳入文章的偏差风险评估的细节。在35项纳入研究中，16项研究充分详细地报告了随机化过程，7项研究在序列生成中有很高的偏差风险。有2项试验清楚地报告了分配隐藏（allocationconcealment）的情况。三项研究清楚地描述了参与者和人员的盲性（theblindingofparticipantsandpersonnel）。所有的研究都清楚地描述了选择性报道。总体而言，35项研究中有10项(28.57%)被判定为高偏见风险。疗效定量分析：
临床疗效主要评估指标是治疗后骨密度增加的人数与治疗组总人数的比值。12篇随机对照试验报道了温针治疗的临床疗效。合并资料显示温针综合疗法有效率高于单纯西药治疗(RR=1.35,95%CI=1.24–1.47,P<0.00001,I2=40%)。两项研究的亚组分析表明，温针联合西药治疗的疗效优于单纯西药治疗(RR=1.29,95%CI=1.09–1.53,P=0.003,I2=0%)。4项研究的亚组分析表明，温针疗法比单纯西药治疗有一定的优势(RR=1.25,95%CI=1.04–1.49,P=0.02,I2=57%)(图3)。
6篇随机对照试验报道了电针治疗的临床疗效。合并资料显示，电针综合治疗比单纯西医治疗有效率高(RR=1.20,95%CI=1.05–1.36,P=0.006,I2=67%)。其中，3篇文献的亚组分析显示，电针联合西药治疗的疗效优于单纯西药治疗(RR=1.31,95%CI=1.08–1.59,P=0.007,I2=63%)。另外3篇文献的亚组分析显示电针比单纯西药更有效(RR=1.11,95%CI=1.04–1.18,P=0.0007,I2=0%)(图4)。有3项研究报道了针刺法(needling)治疗比单纯西药治疗有一定的优势(RR=1.31,95%CI=1.05–1.64,P=0.02,I2=63%)(图5)。
骨密度
13篇RCT报道温针对腰椎骨密度的影响。合并后的资料显示温针综合疗法与单纯西药有显著性差异(SMD=1.19,95%CI=0.52–1.87,P=0.0005,I2=96%)。对5篇文献的亚组分析发现，温针结合西药治疗的疗效优于单纯西药治疗(SMD=2.39,95%CI=0.61–4.17,P=0.008,I2=98%)。4篇文献的亚组分析显示，温针治疗在改善腰椎骨密度方面优于单纯西药治疗(SMD=0.93,95%CI=0.65–1.21,P<0.00001,I2=0%)(图6)，9项RCTs报告了温针疗法对股骨骨密度的影响，Meta分析显示，温针综合疗法与单纯西药治疗相比，差异有显著性意义(MD=0.06,95%CI=0.02–0.10,P=0.001,I2=90%)(图7)。
7项随机对照试验报告了电针对腰椎骨密度的影响。Meta分析显示，电针综合治疗与单纯西医治疗相比，无显著性差异(MD=0.04,95%CI=-0.03–0.11,P=0.26,I2=98%)，其中两篇文献的亚组分析发现电针结合西药治疗与单纯西药治疗无明显差异(MD=0.04,95%CI=-0.00–0.07,P=0.06,I2=71%)。5篇文献的亚组分析显示，单纯电针组与单纯西药组无显著性差异(MD=0.04,95%CI=-0.07–0.15,P=0.44,I2=98%)。(图8)。
8个随机对照试验报告了针刺(needling)对腰椎骨密度的影响。合并资料显示，针刺综合疗法优于单纯西药治疗(MD=0.05,95%CI=0.01–0.09,P=0.02,I2=92%)。这种高异质性的出现可能是由于治疗时间的不同造成的。5篇文献的亚组分析显示，针刺结合西药治疗的疗效优于单纯西药治疗(MD=0.02,95%CI=0.00–0.03,P=0.03,I2=36%)。另外3篇文献的亚组分析显示，单纯针刺与单纯西药治疗对腰椎骨密度无明显差异(MD=0.10,95%CI=-0.00–0.21,P=0.06,I2=95%)。高度异质性的出现可能是由治疗时间的不同引起的(图9)。
疼痛
七项随机对照试验报告了温针疗法对疼痛评分的干预。Meta分析显示，温针综合疗法治疗疼痛的疗效明显优于单纯西药治疗(MD=-1.86,95%CI=-2.36–-1.36,P<0.00001,I2=96%)。(图10)。
6项RCTs报告了电针治疗后的疼痛评分。合并资料显示，电针综合疗法治疗疼痛的疗效优于西药治疗(MD=-1.40,95%CI=-2.00–-0.79,P<0.00001,I2=100%)。(图10)。
三项随机对照试验报告了针刺（needling）对疼痛的疗效。Meta分析显示，针刺综合疗法对疼痛评分的疗效优于西药(MD=-2.18,95%CI=-2.73–-1.63,P<0.00001,I2=94%)。(图10)。
血清钙浓度
两项随机对照试验报告了温针对血钙水平的影响。合并资料显示，温针综合疗法对血钙的改善作用明显优于单纯西药治疗(MD=0.18,95%CI=0.13–0.24,P<0.00001,I2=0%)(图11)。两项随机对照试验报告了电针对血钙水平的影响。合并资料显示，电针综合疗法对血钙的改善作用优于西药(MD=-0.12,95%CI=-0.16–-0.09,P<0.00001,I2=0%)(图11)。
血清碱性磷酸酶浓度
两项随机对照试验报告了温针对血清碱性磷酸酶水平的影响。合并资料显示，温针综合疗法对血清碱性磷酸酶的改善作用优于单纯西药治疗(MD=-7.8,95%CI=-14.17–-0.84,P=0.03,I2=24%)(图12)。两项随机对照试验报告了电针对血清碱性磷酸酶水平的影响。合并资料显示，电针综合治疗对血清碱性磷酸酶的疗效优于单纯西药治疗(MD=-3.63,95%CI=-6.60–-0.66,P=0.02,I2=0%)(图12)。
E2水平
3个RCTs报告了温针对E2水平的影响。合并资料分析显示，温针综合疗法对提高E2水平的作用明显优于单纯西药治疗(SMD=0.56,95%CI=0.26–0.85,P=0.0002,I2=0%)(图13)。
2项RCTs报告了电针对E2水平的影响。合并资料显示，电针综合治疗与单纯西药治疗对E2水平的影响无显著性差异(SMD=0.47,95%CI=-0.34–1.27,P=0.25,I2=87%)(图13)。
2项RCTs报告了Needling对E2水平的影响。合并后的数据显示针刺组与单纯西药组E2水平无显著性差异(SMD=-0.60,95%CI=-2.21–1.02,P=0.47,I2=96%)。(图13)。
发表偏倚分析
通过漏斗图(图14)报告了发表偏倚，漏斗图是大致对称的。
穴位选择
选穴主要依据中医（TCM）的症状和辨证分型。通过对所取穴位的分析发现，最常用的穴位为肾俞、脾俞、足三里(图15)。
讨论
本系统综述的目的是评价针灸治疗骨质疏松症的疗效。我们在英文数据库中搜索最近关于针灸干预骨质疏松症的系统性综述，但是我们没有检索到任何结果。中文数据库对针刺干预骨质疏松症的系统评价质量较低，系统评价不全面。与此同时，针灸对骨质疏松症有好处的证据在动物身上是有一定说服力的，而在人类身上到目前为止还没有令人信服的证据。因此，我们在中英文数据库中进行了较为全面的检索。最后，本研究纳入35例随机对照试验和3014例骨质疏松患者。这项系统综述的结果表明，针灸治疗可能对骨质疏松症患者有一定的益处。温针、电针、Needling可能比单纯西药有更好的临床疗效。与单纯应用西药相比，温针可提高腰椎、股骨骨密度、血清钙、E2水平，减轻疼痛，降低血清碱性磷酸酶水平。与单纯西药比较，电针能明显减轻疼痛，提高血清钙水平，降低