熊猫血美国发病率高，我国发病率0.3%，所以大部分国内医生了解不多，故科普。

母亲RhD阳性孩子熊猫血或父亲熊猫血

母亲尚未有报道可引起母亲溶血的病例。宝宝一般不会伤害妈妈，所以这个世界上最可怕的是为人父母不需要培训和学习。

母亲熊猫血胎儿的父亲也是熊猫血

如果胎儿的生物学父亲是 RhD 阴性，则胎儿是 RhD 阴性。母体同种异体免疫是由于先前与 RhD 阳性伴侣怀孕或来自其他 RhD 阳性红细胞来源（例如不相容的输血、共用针头）的结果。RhD 阴性胎儿没有发生溶血性疾病的风险，无需进一步评估、监测和干预，除非还发生了涉及非 RhD 红细胞抗体的母体同种免疫。

母亲熊猫血父亲RhD阳性生第一胎

•只有 16% 的病例会出现严重的胎儿贫血，通常发生在妊娠中期或妊娠晚期。

•确定父亲PhD纯和度– 如果胎儿的生物学父亲是 RhD 阳性，则确定父亲纯和度。RHD阳性纯合子的所有后代都是 RhD 阳性的，因此不需要PCR进一步检测胎儿 RhD 类型。杂合子有 50% 的机会生出 RhD 阴性后代，因此在这些情况下，我们使用母体血浆中的血浆游离 DNA (cellfreeDNA) 无创地确定胎儿RHD类型。如果胎儿的亲生父亲无法进行检测或亲子关系不确定，我们会通过 cfDNA 检测确定胎儿RHD类型。

仅孩子PhD阳性者，孩子才有可能溶血。

胎儿溶血还需检测Lewis 血型抗原、I 抗原和 P 抗原 P1 的抗体，因为他们是IgG。

与其他 IgG 同种抗体相比，由于 ABO 不相容导致的严重溶血通常是新生儿的问题，很少（不是没有，常见于母亲O型血，父亲非O型）影响胎儿。

无细胞（cell free）DNA 检测

使用 cfDNA 对胎儿RHD进行无创评估在英国和欧洲广泛使用。胎儿RHD基因型是通过在妊娠 10 周后测试母体血浆样本来确定的。早在妊娠 38 天就可以在母体循环中检测到胎儿 cfDNA。在妊娠早期晚期和中期早期，它占母体循环中总 cfDNA 的 10% 到 15%，随着妊娠的进展而增加，并在分娩后很快消失。

●如果胎儿是RHD阳性，则连续获得母体间接 Coombs 滴度（即间接抗球蛋白试验），直到达到临界滴度。

●如果胎儿是RHD阴性并且母亲没有额外的红细胞抗体，则它没有胎儿和新生儿溶血病 (HDFN) 的风险，并且不需要对 HDFN 进行进一步的母体或胎儿监测。

●如果胎儿是RHD阴性，但母亲有额外的抗体（如抗 C 或抗 E），这种情况并不少见，则需要通过一系列母体间接 Coombs 滴度和额外的胎儿大脑中脑监测妊娠的 HDFN一旦达到临界滴度，动脉 (MCA) 峰值收缩速度 (PSV) 多普勒测试。

cfDNA假阳性 — 与任何 cfDNA 测试一样，器官移植女性中消失的双胞胎或移植物衍生的 cfDNA 是假阳性结果的其他潜在来源。

cfDNA假阴性 —— 假阴性结果会更严重，因为适当的监测和干预可能会被取消。应检查多个 D 区域（例如，外显子 7 和 10，内含子 4）以确保阴性结果反映真正的RHD阴性而不是 D 变体的存在。假阴性也可能是由于母体样本中胎儿 cfDNA 水平低，因为它是在妊娠期过早（<8 周妊娠）或不敏感的实验室技术。

羊膜穿刺术

如果无法进行 cfDNA 检测，可以通过对妊娠 15 周后通过羊膜穿刺术获得的未培养羊水细胞进行 PCR 来确定胎儿RHD基因状态。因为这是一种侵入性操作，它只适用于达到或超过临界滴度且父亲是RHD杂合子、父方纯和性性未知、父方 RhD 类型未知或非侵入性检测因RHD假基因或少量胎儿 DNA。然而，如果滴度低于临界水平的女性因其他适应症（例如诊断非整倍体）而接受羊膜穿刺术，则确定胎儿RHD是合理的，而不采用cfDNA 测试。

每当获得羊水进行胎儿检测并且胎儿为RHD阴性时，应通过对母体 DNA 和羊水衍生 DNA 进行 SNP 检测来排除由于母体细胞污染导致的假阴性结果。

如果可能，应避免经胎盘羊膜穿刺术，因为它可能会恶化同种异体免疫（出于同样的原因，避免进行绒毛膜绒毛活检）。这种风险的大小未知。

•确定间接 Coombs/临界滴度

如果胎儿是RHD阳性，只要保持稳定，就每月重复间接 Coombs 滴度（即间接抗球蛋白试验）；滴度上升应每两周重复一次。临界滴度（与发生严重贫血和胎儿水肿风险相关的滴度）因实验室和方法而异；然而，在大多数中心，16 到 32 之间的抗 D 滴度被认为是关键的。在欧洲和英国，根据与国际标准的比较，15 个国际单位/mL 的阈值是临界值。

•关注 多普勒 MCA-PSV

-当达到或超过临界滴度且胎儿为RHD阳性时，通过多普勒测速进行进一步评估以确定胎儿是否严重贫血。多普勒检测胎儿大脑中动脉 (MCA) 收缩期峰值流速 (PSV) 是预测高危妊娠中度至重度胎儿贫血的最佳工具。

-每隔一到两周测量一次 MCA-PSV。如果中位数 (MoM) 的倍数接近 1.5，则频率会增加。胎龄 MCA-PSV ≤1.5 MoM 一般不存在中度至重度贫血。如果 MCA-PSV 保持在这个水平，一般安排在妊娠 37 到 38 周分娩。此外，在妊娠 32 周时开始每周产前检查。

•宫内输血和分娩的标准

 对于 MCA-PSV > 1.5 MoMs 胎龄的妊娠，我们通过脐带穿刺术获取胎儿血液以测定血红蛋白，如果胎儿血红蛋白低于胎龄平均值两个标准差，则进行宫内胎儿输血（表格1）。宫内输血通常仅限于妊娠小于 35 周的妊娠，因为 35 周后，宫内输血被认为比分娩后进行产后输血治疗风险更大。在 ≥ 35 孕周时，将分娩MCA-PSV > 1.5 MoMs 的胎儿。

胎儿血红蛋白的正常平均值和 <2 SD 值

母亲熊猫血父亲RhD阳性生非第一胎

•发生严重贫血的风险– 既往妊娠合并胎儿水肿、胎儿宫内输血、因严重胎儿贫血导致的早产或新生儿换血的女性，在随后的 RhD 阳性胎儿妊娠和严重贫血发生在妊娠期的时间比之前的妊娠期要早。

•确定胎儿RHD类型——使用 cfDNA 和妊娠早期母体基线滴度确定胎儿RHD类型。随后的母体滴度不能提供信息，因为它们可能无法预测胎儿贫血的发作。

•遵循多普勒 MCA-PSV – 每周测量一次 MCA-PSV，从妊娠 16 到 18 周开始。

•宫内输血和分娩的标准– 对于 MCA-PSV > 1.5 MoMs 胎龄的妊娠，通过脐带穿刺术获取胎儿血液以测定血红蛋白，如果胎儿血红蛋白低于胎龄平均值两个标准差，则进行宫内胎儿输血。宫内输血通常仅限于妊娠小于 35 周的妊娠，因为 35 周后宫内输血被认为比分娩后进行产后输血治疗风险更大。

在 ≥ 35 孕周时，将分娩MCA-PSV > 1.5 MoMs 的胎儿。

第一次同种异体免疫妊娠的预后

57%的抗 RhD 滴度未达到 >16。在出现临界滴度的患者中，54% 的胎儿/新生儿出现了胎儿和新生儿溶血性疾病：26% 的重度（胎儿水肿、胎儿死亡或需要宫内输血），4% 的中度（需要进行新生儿置换）输血）和 24% 的轻度疾病（新生儿光疗/简单输血）。

后续妊娠的预后和管理

第一次同种异体免疫妊娠后的妊娠的特点是胎儿溶血病越来越严重，这是由于每次分娩时胎儿红细胞进入母体循环，导致记忆性母体抗体反应。既往妊娠因需要宫内胎儿输血、胎儿水肿、因严重胎儿贫血导致的早产或新生儿换血而复杂化的女性，在随后的 RhD 阳性胎儿妊娠中可能会出现严重的胎儿贫血。严重贫血发生在妊娠期比之前的妊娠期更早，早在妊娠 15 周时出现的严重贫血。

在妊娠早期使用无细胞 DNA 确定胎儿RHD类型，并在妊娠 16 至 18 周开始监测RHD阳性胎儿的大脑中动脉 (MCA) 峰值收缩速度 (PSV) 。基于 MCA-PSV 的管理类似于上述首次同种异体免疫妊娠的管理，除了 MCA-PSV 的测量通常每周进行一次。

连续母体滴度不能预测胎儿贫血的发生。然而，在妊娠早期需获得基线母体滴度，极高的滴度 (≥1028) 表明需要进行免疫调节。

特殊问题

妊娠 24 周前患有严重胎儿贫血的妊娠管理

对于极少有既往极早期和严重同种异体免疫病史的患者，建议早在妊娠 16 周就进行积极监测，每周测定一次大脑中动脉收缩期峰值流速。超声评估显示没有腹水/水肿不应被视为无碍。在一系列 30 名妊娠不到 22 周的严重贫血胎儿中，71% 的胎儿没有出现水肿迹象。

当宫内输血在技术上可行且不太可能与胎儿死亡相关时，血浆置换和静脉注射免疫球蛋白 G (IVIG) 可将胎儿血细胞比容维持在危及生命的水平以上足够长的时间以达到胎龄。美国单采学会关于使用治疗性单采术的指南将宫内输血描述为目前的主要治疗方法，但如果在 20 周前胎儿死亡或水肿迹象的风险很高，则可能需要进行状态 IVIG 和/或治疗性血浆置换。

在妊娠早期，甚至在 20 周之前，腹腔内输血在技术上是可行的，并且与血管内输血相比，手术相关并发症的风险更低。

   一种阻断胎盘 FcRn 受体的单克隆抗体正在对胎儿和新生儿严重溶血病 (HDFN) 患者进行 II 期临床试验。

    具有多种抗体的女性没有具体的指导方针；通常按上述方式进行管理。其他红细胞抗体（尤其是抗 C）与抗 D 抗体的存在似乎与更具攻击性的母体免疫反应相关，因此增加了严重贫血的风险和胎儿宫内输血的需要。

在未来怀孕中预防受影响的胎儿

第一次受影响的怀孕后的每次怀孕都可能表现出更严重的 HDFN，并且胎龄更早。HDFN 可以通过避免怀孕 RhD 阳性胎儿来预防。然而，由于所涉及的成本和复杂性以及 HDFN 在大多数情况下可成功治疗，因此很少尝试预防。

可以通过以下方式避免 RhD 阳性胎儿：

●具有植入前基因检测的体外受精 (IVF) – 如果潜在的亲生父亲是 RHD 杂合子，则具有植入前基因检测的 IVF 可用于识别RHD阴性胚胎，并且仅考虑将这些胚胎用于胚胎移植。这些实验室广泛引用了 95% 的准确度，因此我们建议在妊娠 10 周后使用游离 DNA 进行胎儿确认测试。

●使用代孕妈妈——如果潜在的亲生父亲是RHD纯合子，则预期的父母可以通过 IVF 受孕，并且胚胎可以由未进行同种异体免疫的妊娠携带者携带。

●使用供体精子——来自 RhD 阴性供体的精子。

延迟脐带钳夹

不认为同种异体免疫是延迟脐带钳夹的禁忌症，即使在胎儿和新生儿的严重溶血性疾病中也是如此。在同种异体免疫妊娠中延迟脐带钳夹的有限数据表明短期益处和无害。

参考自：Management of non-RhD red blood cell alloantibodies during pregnancy。