杨卫东教授转载：2018 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南最全翻译版（神经科医护人员必读指南）（第二部分） 人人值得阅读

接上（II-b，B-R，改写自 2013 版指南）
Xa 因子抑制剂治疗急性缺血性卒中的安全性和有效性尚不确定。还需要进一步的临床试验。（II-b，C-LD，新推荐）
3.11. 扩容/血液稀释疗法，血管扩张剂和血液动力学增强药物
不推荐扩容/血液稀释疗法用于治疗 AIS。（III 无益，A，同 2013 版指南）
不推荐高剂量白蛋白用于治疗 AIS。（III 无益，A，同 2013 版指南）
不推荐血管舒张剂（如己酮可可碱）用于以治疗 AIS。（III 无益，A，同 2013 版指南）
用来增加脑血流的装置对于 AIS 患者的疗效目前尚不明确。不建议在临床试验以外使用这些装置。（IIb，B-R，改写自 2013 版指南）
3.12 神经保护剂
目前实验室或前期研究显示可能有效的神经保护剂（包括药物或非药物措施）在临床上均未能证实具有改善卒中结局的疗效，因此不推荐用于治疗急性缺血性卒中患者。（III 无益，A，改写自 2013 版指南）
3.13 急诊 CEA /颈动脉血管成形术和颈动脉支架术不伴颅内血栓
临床提示或脑部影像显示梗死核心小，但存在因颈动脉重度狭窄或闭塞导致的大范围灌注下降（如半暗带范围大）的患者；或者 CEA 后出现急性神经功能缺损，怀疑与手术部位急性血栓形成有关的患者，对于这些患者，急诊或紧急 CEA 的有效性尚不明确。（IIb，B-NR，同 2013 版指南）
 对于神经功能状态不稳定的患者（例如进展性卒中），急诊或紧急 CEA 的疗效尚不明确。（IIb，B-NR，改写自 2013 版指南）
3.14 其他
不建议使用经颅近红外激光治疗急性缺血性卒中。（III 无益，B-NR，改写自 2013 版指南）
4. AIS 的院内管理：一般支持性治疗
4.1 卒中单元
推荐与康复相结合的综合性专业卒中治疗（卒中单元）的运用。（I，A，同 2013 版指南）
推荐标准化卒中治疗流程的运用，以改善综合管理（I，B-NR，同 2013 版指南）
4.2 补充氧气
推荐对意识水平降低或延髓功能障碍而危及呼吸的急性脑卒中患者进行气道支持和辅助通气（I，C-EO，同 2013 版指南）
应该补充氧气以维持氧饱和度＞94%（I，C-LD，同 2013 版指南）
不推荐补充氧气给无缺氧的 AIS 住院患者。（III 无益，B-R，改写自 2013 版指南）
4.3 血压
AIS 患者，如伴有其它合并症（例如，共存的急性冠状动脉事件，急性心衰，主动脉夹层，溶栓后症状性颅内出血，或者先兆子痫/子痫），早期降压治疗是有指征的。初始血压降低 15% 可能是安全的。（I，C-EO，新推荐）
对于血压＜220/120 mmHg，未接受阿替普酶静脉溶栓或血管内治疗，并且没有合并症需要紧急降压治疗的患者，在 AIS 后最初的 48 至 72 小时内启动或重新启动降压治疗对于预防死亡或依赖无效。（III 无益，A，改写自 2013 版指南）
对于血压 ≥ 220/120 mmHg，未接受静脉应用阿替普酶或血管内治疗，并且没有合并症需要紧急降压治疗的患者，在 AIS 后最初的 48 至 72 小时内启动或重新启动降压治疗的疗效是不确定的。卒中发作后最初的 24 小时内血压降低 15% 可能是合理的。（IIb，C-EO，新推荐）
虽然没有可靠的数据指导 AIS 后降压药物的选择，表 5 里的降压药物和剂量是合理的选择。（IIa，C-EO，改编自 2013AIS 指南）
对于血压＞140/90 mmHg、神经功能稳定的患者在住院期间启动或重新启动降压治疗是安全的。除非伴有禁忌症，对于改善长期的血压控制也是合理的。（IIa，B-R，新推荐）
低血压和低血容量应该被纠正，从而维持全身灌注水平以支持器官功能。（I，C-EO，新推荐）
4.4 体温
体温过高（体温＞38℃）的来源应该被明确和治疗。高热的卒中患者应该应用退热药物降温。（I，C-EO，同 2013 版指南）。
诱导低温治疗缺血性脑卒中的获益尚不明确。低温治疗应该只在进行的临床试验中应用。（IIb，B-R，改写自 2013 版指南）
4.5 血糖
证据表明 AIS 后最初的 24 小时内持续的住院期间高血糖，比正常血糖患者的预后更差。因此，治疗高血糖，控制血糖水平在 140 到 180 mg/dl 之间是合理的，密切监测以防止低血糖。（IIa，C-LD，同 2013 版指南）
AIS 患者的低血糖（血糖<60 mg/dl）应接受治疗。（I，C-LD，同 2013 版指南）
4.6 筛查吞咽困难
患者开始进食、饮水或者口服药物之前筛查吞咽困难是合理的，有助于识别高危误吸患者。（IIa，C-LD，新推荐）
由语言病理学家或其他受过培训的医疗服务提供者完成吞咽困难筛查是合理的。（IIa，C-LD，改写自 2016 版康复指南）
对于怀疑误吸的患者，应用仪器评估是合理的，从而确定误吸是否存在、明确生理学原因，为吞咽困难指导治疗。（IIa，B-NR，改写自 2016 版康复指南）
选择哪种仪器评估吞咽和感官测试尚不明确，但是选择可能基于设备的易用性或其它方面的考虑（例如：光纤内镜评估吞咽，造影，光纤内镜评价）。（IIb，C-LD，改写自 2016 版康复指南）
4.7 营养
急性脑卒中后入院 7 天内应该开始肠内营养。（I，B-R，新推荐）
对于吞咽困难的患者，卒中早期（最初的 7 天内）给予鼻胃管饮食，当预期会持续较长时间（＞2～3 周）不能安全吞咽时，放置经皮胃造口导管是合理的。（II，C-EO， 新推荐）
对于营养不良或有营养不良风险的患者，使用营养补充剂是合理的。（IIa，B-R，同 2016 版康复指南）
通过实施口腔卫生方案以降低卒中后肺炎的风险可能是合理的。（ IIb，B-NR，新推荐）
4.8 深静脉血栓预防
在无禁忌症的卧床卒中患者中，除了常规治疗（阿司匹林和补液）外，建议间歇气动加压，以减少深静脉血栓形成的风险。（I，B-R，改写自 2016 康复指南）
存在运动功能障碍的 AIS 患者皮下注射预防剂量肝素（普通肝素或低分子肝素）的获益尚不明确。（IIb，A，新推荐）
当预防性抗凝治疗时，预防剂量的低分子肝素与预防剂量的普通肝素的获益对比尚不明确。（IIb，B-R，新推荐）
弹力袜不应用于缺血性卒中患者。（III 无益，B-R，改写自 2016 版康复指南）
4.9 抑郁筛查
推荐建立结构化的抑郁症管理库常规筛查卒中后抑郁，但最佳筛查时间尚不明确。（I，B-R，改编自 2016 康复指南）
无禁忌症的卒中后抑郁患者应该进行抗抑郁治疗并密切监测疗效。（I，B-R，同 2016 康复指南）
4.10 其他
常规使用预防性抗生素未显示获益。（III 无益，B-R，同 2013 版指南）
因为与导管相关性尿路感染的风险相关，不推荐常规留置膀胱导尿管。（III 无益，C-LD，改写自 2013 版指南）
住院治疗和康复期间，推荐使用客观风险量表常规评估皮肤，如 Braden 量表。（I，C-LD，同 2016 康复指南）
建议尽量减少或消除皮肤摩擦，尽量减少皮肤受压；提供合适的支撑面，避免过度潮湿；保持营养充足，保湿，防止皮肤皲裂。建议定期翻身，保持良好的皮肤卫生，使用特定的床垫、轮椅坐垫和座椅，直到恢复行动能力。（I，CL-D，同 2016 康复指南）
向卒中患者及家属推荐适合的姑息治疗方式是合理的，医务人员在决策过程中应以患者为中心，特别是在预后中需考虑干预方式或可用资源有限时。（IIa，C-EO，新推荐）
4.11 康复
推荐专业的卒中治疗组织对住院卒中患者提供早期康复治疗。（I，A，同 2016 版康复指南）
建议卒中幸存者接受与预期获益和耐受相称的康复强度。（I，B-N，同 2016 版康复指南）
卒中发作 24 小时内不应进行早期、大量的运动，因为它可以减少患者 3 个月良好结局的比例。（III 无益，B-R，改写自 2016 年康复指南）
建议出院前正式评估所有卒中患者的日常生活活动能力、工具性日常生活活动能力、沟通能力和功能灵活性，并将这些结果纳入护理和出院计划。（I，B-NR，同 2016 版康复指南）
推荐专业的康复医师评估急性脑卒中患者的功能障碍。（I，C-LD，同 2016 版康复指南）
氟西汀或其他选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂增强运动功能恢复的获益尚不明确。（IIb，C-LD，同 2016 版康复指南）
5. AIS 患者的院内管理：急性并发症的治疗
5.1 小脑和脑水肿
推荐脑室引流治疗小脑梗死后梗阻性脑积水，应根据基础因素如梗死大小、神经系统疾病、脑干受压程度及治疗有效性选择是否进行骨瓣减压术。（I，C-LD，改写自 2014 年脑水肿指南）
小脑梗死患者虽经过药物治疗，脑干受压引起神经功能恶化时，应行枕下开颅减压和硬脑膜扩张术。当评估安全且症状明显时，应同时行脑室引流治疗梗阻性脑积水。（I，B-NR，改写自 2014 年脑水肿指南）
当考虑行枕下开颅减压术治疗小脑梗死时，告知家属预后良好是合理的。（IIb，-LD，同 2014 年脑水肿指南）
大面积幕上脑梗死是脑水肿与颅内高压的高危因素，应及时与患者（如若可能）和家属沟通治疗方案及可能出现的结局，医务人员和家属在决策过程中应该以患者为中心，特别是在预后中需考量干预方式或可用资源有限时。（ I，C-EO，新推荐）
大面积脑梗死患者存在高脑水肿的风险，推荐卒中早期减轻脑水肿并密切监测病人的神经功能恶化情况，有恶性脑水肿风险的患者应尽早转至神经外科。（I，C-LD，改写自 2013 版指南）
对于年龄 ≤ 60，单侧大脑中动脉梗死患者，接受药物治疗但 48 小时内神经功能仍恶化的患者，行去骨瓣减压并硬脑膜扩张术是合理的，因为它使死亡率降低近 50%，55% 手术幸存者达到中度残疾（能走路）或更好（mRS 评分 2 或 3 分）及 18% 患者 12 个月达到生活独立（mRS 评分 2 分）。（IIa，A，改写自 2014 年脑水肿指南）
对于年龄>60 单侧大脑中动脉梗死患者，虽接受药物治疗但 48 小时内神经功能仍恶化，可考虑行去骨瓣减压并硬脑膜扩张术，因为它使死亡率降低近 50%，11% 手术幸存者达到中度残疾（能走路）或更好（mRS 评分 3 分）但 12 个月无人达到生活独立（mRS 评分 ≤ 2 分）。（IIb，B-R，改写自 2014 年脑水肿指南）
虽然去骨瓣减压术的最佳时机尚不明确，但将脑水肿引起的意识水平降低作为选择标准是合理的。（ IIa，A，同 2014 年脑水肿指南）
应用渗透疗法治疗脑梗死患者脑肿胀所致的临床恶化是合理的。（IIa，C-LD，改写自 2014 年脑水肿指南）
对于脑水肿导致的急性重度神经功能恶化患者，采取短期中度过度通气（PCO2 目标值 33～34 mmHg）作为一种过渡疗法是合理的。（IIa，C-EO，新推荐）
不推荐在缺血性脑或小脑水肿发生时使用低温或巴比妥类药物。（III 无获益，B-R，改编自 2014 年脑水肿指南）
因为缺乏有效的证据及存在增加感染性并发症的潜在风险，不推荐使用糖皮质激素（常规或大剂量）治疗缺血性脑卒中引起的脑水肿和颅内压增高。（推荐等级 III 有害，证据水平 A，改写自 2013 版指南）
5.2 癫痫发作
卒中后癫痫发作的治疗应与其他急性神经系统疾病癫痫发作的治疗相似，应根据具体患者的特点选择抗癫痫药物。（推荐等级 I，证据水平 C-LD，改写自 2013 版指南）
不推荐预防性使用抗癫痫药物。（III 无益，B-R，改写自 2013 版指南）
6. 入院后二级预防：评估
6.1 脑影像学检查
在所有 AIS 患者中常规使用脑磁共振成像成本效益低，因此不建议将此用于初步诊断或后续治疗中。（III 无益，B-NR，新推荐）
在一些 AIS 患者中，可以考虑使用 MRI 为初步诊断提供补充信息或指导后续治疗，虽然其对结果的影响并不确定。（IIb，C-EO，新推荐）
6.2 血管成像
准备进行颈动脉 CEA 或支架治疗的非致残的 AIS 患者（mRS 评分 0-2），非介入性血管成像应在入院后 24 小时内常规进行。（I，B-NR，新推荐）
在二级预防治疗中，不推荐常规应用 CTA 或 MRA 检查是否存在颅内动脉狭窄或闭塞。（III 无益，A，新推荐）
在一些 AIS 患者中，应用 CTA 或 MRA 为后续二级预防性治疗提供补充信息是合理的，尽管其对预后的影响并不确定。（IIb，C-EO，新推荐）
6.3 心脏评估
建议心脏监测筛查心房颤动和其他需要紧急心脏介入的严重心律失常。心脏监测至少应该在前 24 小时内完成。（I，B-NR，同 2013 版指南）
通过长期心脏监测发现 AIS 后房颤的获益尚不明确。（IIb，B-R，新推荐）
在一些 AIS 患者中，应用长期心脏监测为后续二级预防治疗提供附加信息是合理的，尽管其对预后的影响尚不明确。（IIb，C-EO，新推荐）
对所有 AIS 患者中常规应用超声心动图指导后续二级预防治疗费用效益比低，因此不建议这样做。（III 无益，B-NR，新推荐）
经过筛选的 AIS 患者，应用超声心动图为后续二级预防治疗提供补充信息是合理的。（IIb，B-R，新推荐）
6.4 葡萄糖
所有 AIS 患者通过检测空腹血糖、糖化血红蛋白测定，或口服葡萄糖耐量试验筛查糖尿病是合理的。检测方法和时机的选择应该以临床判断为指导，并考虑到疾病的急性期可能会暂时影响血糖。一般来说,，在缺血事件发生后的一段时间内，糖化血红蛋白可能比其他筛选试验更准确。（IIa，C-EO，改写自 2014 版二级预防指南）
6.5 胆固醇
不推荐对所有尚未进行高强度他汀治疗的动脉硬化性缺血性卒中患者常规进行血胆固醇水平检测。（III 无益，B-R，新推荐）
对于动脉粥样硬化性缺血性脑卒中患者，若已经进行最佳他汀类药物治疗，常规检测血胆固醇水平可能有助于选择出适合人类枯草溶菌素转化酶 9 抑制剂治疗的患者，从而降低心血管疾病死亡，MI 或中风的风险。（IIb，B-R，新推荐）
6.6 其他二级预防
推荐对 AIS 患者进行基线期肌钙蛋白测定，但不应延误阿替普酶静脉溶栓或机械取栓。（I，C-LD，改写自 2013 版指南）
没有指征对所有近期缺血性卒中患者常规进行高同型半胱氨酸血症筛查。（III 无益，C-EO，改写自 2014 年二级预防指南）
对缺血性脑卒中患者进行易栓状态筛选的获益尚不明确。（推荐等级 IIb，证据水平 C-LD，改写自 2014 年二级预防指南）
缺血性脑卒中后发现凝血试验异常的患者可以考虑抗凝治疗，这取决于异常程度和临床情况。（IIb，C-LD，改写自 2014 年二级预防指南）
对于没有抗磷脂综合征临床表现的缺血性卒中患者，如果可以用其他病因解释此次缺血事件（如动脉粥样硬化，颈动脉狭窄或心房颤动），不推荐常规进行抗磷脂抗体检测。（III 无益，C-LD，改写自 2014 年二级预防指南）
不建议对近期对缺血性脑卒中的患者进行阻塞性睡眠呼吸暂停常规筛查。（III 无益， B-R，新推荐）
6.7 抗栓治疗
对于非心源性急性缺血性卒中患者，推荐使用抗血小板药物而不是口服抗凝药物，以降低卒中和其他心血管事件复发的风险。（I，A，改写自 2014 年二级预防指南）
对于正在服用阿司匹林期间患有非心源性急性缺血性卒中的患者，尚不明确增加阿司匹林的剂量或改用另一种抗血小板药物可以在二级卒中预防中额外获益。（Ib, B-R，改写自 2014 年二级预防指南）
对于正在接受抗血小板治疗的非心源性急性缺血性卒中的患者，改用华法林进行的二级预防无获益。（III，B-R，新推荐）。
对于非心源性急性缺血性卒中患者的早期二级预防，应根据患者危险因素、药物成本、耐受性、已知的药物的疗效和其他临床特征进行个体化的抗血小板药物选择。（I，C-EO，改写自 2014 年二级预防指南）
对于有缺血性卒中、房颤和冠心病病史的患者，通过在口服抗凝药物的基础上添加抗血小板治疗来降低缺血性心血管和脑血管事件的风险的获益未知。不稳定型心绞痛和冠状动脉支架置入是特殊情况，可能需要双重抗血小板/口服抗凝治疗。（II-b，C-LD，改写自 2014 年二级预防指南）
对于大多数合并房颤的 AIS 患者，在发病后的 4 到 14 天内开始口服抗凝治疗是合理的。（II-a，B-NR，改编自 2014 年二级预防指南）
对于合并出血性转化的 AIS 患者，应根据具体的临床情况和潜在适应症决定开始或继续进行抗血小板或抗凝治疗。（II-b，B-NR，改编自 2014 年二级预防指南）。
对于合并颅外颈动脉或椎动脉夹层的急性缺血性卒中患者，使用抗血小板或抗凝治疗 3 至 6 个月可能是合理的。（II-b，B-R，改编自 2014 年二级预防指南）
对于急性缺血性卒中和颅外颈动脉或椎动脉夹层的患者，药物治疗后仍有明确的脑缺血事件复发，血管内治疗（支架置入术）的获益尚不明确。（II-b，C-LD，改编自 2014 年二级预防指南）
6.8 他汀
缺血性卒中发作时服用他汀类药物的患者，在急性期继续应用他汀类药物是合理的。（II-a，B-R，同 2013 版指南）
除非有禁忌症，有临床 ASCVD 的女性和 ≤ 75 岁的男性，应将开始或继续使用大剂量他汀类药物治疗作为一线治疗。（I，A，同 2013 年胆固醇指南）
在接受高强度他汀类药物治疗的临床 ASCVD 患者中，大剂量他汀类药物有禁忌或存在大剂量他汀类药物相关不良反应时，如果可以耐受应以中等强度的他汀类药物作为第二选择。（I，A，同 2013 年胆固醇指南）
对于年龄> 75 岁的临床 ASCVD 患者，要评估 ASCVD 风险降低的获益和不良反应以及药物间相互作用，并在启动中等或大剂量他汀类药物时考虑患者的偏向性。对于能够耐受的患者继续使用他汀类药物治疗是合理的。（II-b，C-EO，同 2013 年胆固醇指南）
缺血性卒中和合并 ASCVD 的患者应根据 2013 ACC/AHA 胆固醇指南进行管理，包括生活方式改变，饮食建议和用药建议。（I，A，同 2014 年二级预防指南）
对于可以接受他汀治疗的 AIS 患者，住院期间开始他汀类药物治疗是合理的。（II-a，C-LD，新推荐）
6.9 颈动脉血运重建
当轻微的非致残性卒中患者（mRS 评分 0～2）有颈动脉血运重建二级预防指征时，如果没有早期血运重建的禁忌，应该在缺血事件后 48 小时至 7 天之间进行血运重建，而不是延迟治疗。（II-a，B-NR，改编自 2014 年二级预防指南）
6.10 戒烟干预
医疗保健人员应强烈建议所有在过去一年中吸烟的 AIS 患者戒烟。（I，C-EO，改写自 2014 年二级预防指南）
医疗咨询、尼古丁替代产品和口服戒烟药物可以有效地帮助吸烟者戒烟。（I，A，同 2014 年二级预防指南）
对于吸烟的 AIS 患者，住院期间开始高强度行为治疗是合理的。（II-a，B-R，新推荐）
对于吸烟的 AIS 患者，可考虑在院内启用伐尼克兰。（II-b，B-R，新推荐。）
对于吸烟的 AIS 患者，可考虑在住院期间开始药物戒烟联合行为疗法。（II-b，B-R，新推荐）。
患缺血性卒中后避免吸二手烟（被动吸烟）是合理的。（II-a，B-NR，改写自 2014 年二级预防指南）
6.11 卒中教育
建议向卒中患者进行健康教育。应向患者提供信息、建议以及讨论疾病对他们生活的影响的机会。（ I，C-EO，同 2016 年康复指南）

表1 指南推荐等级和证据水平分级依据