东方胆胰内镜论坛精粹——ERCP并发症那些事
2018年10月09日 【健康号】 刘华     阅读 8446

第七届东方胆胰内镜论坛刚刚落下帷幕,编者搜集了会议的相关资料,精心挑选了ERCP操作的其中一点整理了如下内容,今天,让我们来共同学习一番。

来源:医学界消化频道
作者:小芳

  认识ERCP的真面目

  ERCP是指经内镜逆行胰胆管造影的英文首字母(Encoscopic RetrogradeCholangio—Pancreatography,ERCP),是在内镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂,从而逆行显示胰胆管的造影技术,是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。在ERCP的基础上,可以进行十二肠乳头括约肌切开术(EST)、内镜下鼻胆汁引流术(ENBD)、内镜下胆汁内引流术(ERBD),胆总管取石术,胆胰管肿瘤支架引流术等介入治疗。


  图:ERCP操作示意图

  从这张图上我们可以看到,消化系统几乎占据1/2,在庞大的消化系统中,内镜操作部分有多少呢?也就一点点,但,事实上,这一小点却有大能量。

  走进ERCP术后世界

  ERCP是消化内镜中最难、并发症发生率最高的一种操作技术,通过文献检索发现,并发症总发生率在5%-10%之间,死亡率可以达到0.5%-1%之间。并发症的很多后果不仅需要医生在手术操作时进行注意,同时也需要相关护理人员进行密切观察,并予以配合医生。

  编者特将临床常见并发症罗列如下:

  1、急性胰腺炎:最为常见、也是最受到重视的

  2、出血:EST术后常见

  3、急性胆管炎

  4、穿孔

  5、低血糖

  6、结石嵌顿

  逐个击破ERCP并发症

  1、 急性胰腺炎:术后12h内出现血淀粉酶增高,并出现持续性上腹部疼痛、腹胀、恶心、呕吐。

  原因:

  1)胰管内注入过量造影剂,使胰管内压力增高,从而刺激胰腺泡引起血尿淀粉酶增高;

  2)反复胰管内显影(技术、解剖因素、憩室等);

  3)导丝、导管、取石篮等造成胰管内的机械损伤;

  4)乳头水肿、影响胰液排泌;

  5)共同通路,括约肌痉挛,胆汁反流进入胰管;

  6)乳头切开,造成胰管开口周围组织凝固;

  7)存在梗阻因素(结石、肿瘤);

  防治:

  1)选择性插管(避免胰管显影)

  2)提高操作技术(操作时间不宜过长)

  3)不要过分强调成功率

  4)确定插入胆管后再注入造影剂

  5)存在梗阻因素者,放置引流

  6)可能出现胰腺炎者收入院进一步观察

  7)预防药物的应用

  2、急性胆管炎:腹痛、发热、寒战、黄疸、腹部查体腹膜刺激症状,胆囊积液时可扪及胆囊,但肝内胆管梗阻致胆管炎时腹部可无特异体征。

  防治:

  1) 手术操作时间很重要,最好控制在30min,重要的事情说三遍!减少暴露时间,减少感染的几率。

  2) 内窥镜的清洗一定要合乎标准,编者根据会议提要后又查询得知,洛杉矶时报5月28日曾报道,在加州大学洛杉矶分校内窥镜感染已增至了八例,其中有三人死亡。由Cedars-Sinai医学中心统计出的3月份数据显示,已确诊的有四例患者因使用奥林巴斯内窥镜后感染耐药菌患病,此外,美国其他的医院也有类似的“超级细菌”的感染事例,疑似与内窥镜的清洁有关。但在中国,此类事件报道较少,参会者认为可能是中国抗生素运用的频繁,掩盖了此类问题。

  3、术后穿孔:发生率为0.3%-0.6%,EST操作中,可以扩大操作空间,但有利必有弊,常见并发症就是穿孔。严重者会出现腹膜后穿孔,致死率可达到17%,主要是因为切开长度超过胆胰括约肌的肠壁内部分;腹腔内穿孔:内镜致肠壁破裂;其中可能的原因有:1、切开方向偏移2、切开过大;3、疾病本身的原因:4、结石过大造成撕裂。


  4、术后出血:是较为常见的问题,术后第二天出现黑便,考虑是由于胆管破裂粘膜损伤和十二指肠乳头切开处向外渗血。10%-30%的EST可见镜下出血,约1%-2%出血患者需要处理;出现这种情况是因为:

  1)切的过快过深导致方向把握不准;

  2)电离不足可能会止血不够,混合电流出血率较单纯电离低。

  3)疾病原因和机械原因不做赘述。

  预防性止血夹的运用,文献上较为推荐但临床上少用,临床可能会进一步导致新的出血。

  5、结石嵌顿

  原因:

  1) 结石过大过硬过多;

  2) 经验不足导致乳头切开大小不够;

  3) 不恰当的使用器械种类,如,没有通过准确判断来决定是否使用碎石网;

  4) 器械选择错误却执着的强行拉拽,甚至有可能造成撕裂伤;

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刘华
副主任医师
上海市第十人民医院
消化内科,消化内科门...
胆胰疾病内镜下微创治疗
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