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第七届东方胆胰内镜论坛刚刚落下帷幕,编者搜集了会议的相关资料,精心挑选了ERCP操作的其中一点整理了如下内容,今天,让我们来共同学习一番。
来源:医学界消化频道
作者:小芳
认识ERCP的真面目
ERCP是指经内镜逆行胰胆管造影的英文首字母(Encoscopic RetrogradeCholangio—Pancreatography,ERCP),是在内镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂,从而逆行显示胰胆管的造影技术,是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。在ERCP的基础上,可以进行十二肠乳头括约肌切开术(EST)、内镜下鼻胆汁引流术(ENBD)、内镜下胆汁内引流术(ERBD),胆总管取石术,胆胰管肿瘤支架引流术等介入治疗。
图:ERCP操作示意图
从这张图上我们可以看到,消化系统几乎占据1/2,在庞大的消化系统中,内镜操作部分有多少呢?也就一点点,但,事实上,这一小点却有大能量。
走进ERCP术后世界
ERCP是消化内镜中最难、并发症发生率最高的一种操作技术,通过文献检索发现,并发症总发生率在5%-10%之间,死亡率可以达到0.5%-1%之间。并发症的很多后果不仅需要医生在手术操作时进行注意,同时也需要相关护理人员进行密切观察,并予以配合医生。
编者特将临床常见并发症罗列如下:
1、急性胰腺炎:最为常见、也是最受到重视的
2、出血:EST术后常见
3、急性胆管炎
4、穿孔
5、低血糖
6、结石嵌顿
逐个击破ERCP并发症
1、 急性胰腺炎:术后12h内出现血淀粉酶增高,并出现持续性上腹部疼痛、腹胀、恶心、呕吐。
原因:
1)胰管内注入过量造影剂,使胰管内压力增高,从而刺激胰腺泡引起血尿淀粉酶增高;
2)反复胰管内显影(技术、解剖因素、憩室等);
3)导丝、导管、取石篮等造成胰管内的机械损伤;
4)乳头水肿、影响胰液排泌;
5)共同通路,括约肌痉挛,胆汁反流进入胰管;
6)乳头切开,造成胰管开口周围组织凝固;
7)存在梗阻因素(结石、肿瘤);
防治:
1)选择性插管(避免胰管显影)
2)提高操作技术(操作时间不宜过长)
3)不要过分强调成功率
4)确定插入胆管后再注入造影剂
5)存在梗阻因素者,放置引流
6)可能出现胰腺炎者收入院进一步观察
7)预防药物的应用
2、急性胆管炎:腹痛、发热、寒战、黄疸、腹部查体腹膜刺激症状,胆囊积液时可扪及胆囊,但肝内胆管梗阻致胆管炎时腹部可无特异体征。
防治:
1) 手术操作时间很重要,最好控制在30min,重要的事情说三遍!减少暴露时间,减少感染的几率。
2) 内窥镜的清洗一定要合乎标准,编者根据会议提要后又查询得知,洛杉矶时报5月28日曾报道,在加州大学洛杉矶分校内窥镜感染已增至了八例,其中有三人死亡。由Cedars-Sinai医学中心统计出的3月份数据显示,已确诊的有四例患者因使用奥林巴斯内窥镜后感染耐药菌患病,此外,美国其他的医院也有类似的“超级细菌”的感染事例,疑似与内窥镜的清洁有关。但在中国,此类事件报道较少,参会者认为可能是中国抗生素运用的频繁,掩盖了此类问题。
3、术后穿孔:发生率为0.3%-0.6%,EST操作中,可以扩大操作空间,但有利必有弊,常见并发症就是穿孔。严重者会出现腹膜后穿孔,致死率可达到17%,主要是因为切开长度超过胆胰括约肌的肠壁内部分;腹腔内穿孔:内镜致肠壁破裂;其中可能的原因有:1、切开方向偏移2、切开过大;3、疾病本身的原因:4、结石过大造成撕裂。
4、术后出血:是较为常见的问题,术后第二天出现黑便,考虑是由于胆管破裂粘膜损伤和十二指肠乳头切开处向外渗血。10%-30%的EST可见镜下出血,约1%-2%出血患者需要处理;出现这种情况是因为:
1)切的过快过深导致方向把握不准;
2)电离不足可能会止血不够,混合电流出血率较单纯电离低。
3)疾病原因和机械原因不做赘述。
预防性止血夹的运用,文献上较为推荐但临床上少用,临床可能会进一步导致新的出血。
5、结石嵌顿
原因:
1) 结石过大过硬过多;
2) 经验不足导致乳头切开大小不够;
3) 不恰当的使用器械种类,如,没有通过准确判断来决定是否使用碎石网;
4) 器械选择错误却执着的强行拉拽,甚至有可能造成撕裂伤;
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