气管切开术
2019年05月17日 【健康号】 林芳华

气管切开术系切开颈段气管,放入金属气管套管和硅胶套管,是解除喉源性呼吸困难、呼吸功能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的常见术!
麻醉方式
以往常为局部麻醉(简称局麻)。目前从医疗安全角度多选择全身麻醉(简称全麻),在气管插管后全麻下气管切开。
术前准备
严重呼吸困难者,准备气管插管,若气管切开过程中出现呼吸停止立即插管,或气管切开前先插管,以免术中出现意外。
适应证
1.喉阻塞:喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等引起的严重喉阻塞。
  2.下呼吸道分泌物潴留:各种原因(颅脑外伤,胸腹外伤及脊髓灰质炎等)所致下呼吸道分泌物潴留,为了吸痰和保持气道通畅,可考虑气管切开。
  3.预防性气管切开:咽部肿瘤、脓肿伴呼吸困难;对某些口腔、鼻咽、颌面、咽、喉部大手术,为了进行全麻,防止术中及术后血液流入下呼吸道,保持术后呼吸道通畅;防止术后术区出血或局部组织肿胀阻碍呼吸,可施行气管切开。
  4.取气管异物:经内镜下钳取未成功,估计再取有窒息危险,或无施行气管镜检查设备和技术者,可经气管切开途径取出异物(很少)。
禁忌证
1.张力性气胸者(插管闭式引流后可上机)。
  2.低血容量休克、心力衰竭尤其是右心衰竭者。
  3.肺大疱、气胸及纵隔气肿未引流前。
  4.大咯血患者。
  5.心肌梗死者(心源性肺水肿)。
手术步骤
1.体位:一般取仰卧位,肩下垫一小枕,头后仰,使气管接近皮肤,暴露明显,以利于手术;助手坐于头侧,以固定头部,保持正中位。常规消毒,铺无菌巾。
  2.局麻:沿颈前正中,上自甲状软骨下缘,下至胸骨上窝,以利多卡因浸润麻醉,对昏迷、危重或窒息患者,若已无知觉,也可不予麻醉。
  3.切口:多采用直切口(全麻病人可用横切口),自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝处,沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织。
  4.分离气管前组织:用血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌,暴露甲状腺峡部,若峡部过宽,可在其下缘稍加分离,用小钩将峡部向上牵引,必要时也可将峡部夹持切断缝扎,以便暴露气管。分离过程中,两个拉钩用力应均匀,使手术视野始终保持在中线,并经常以手指探查环状软骨及气管是否保持在正中位置。
  5.切开气管:确定气管后,一般于第2~4气管环处,用尖刀片自下向上弧形切开1~2个气管环前壁形成气管前壁瓣(切开4~5环者为低位气管切开术),待插管后固定皮下(术后气管套管脱出者,有利于气管套管插入),刀尖勿插入过深,以免刺伤气管后壁和食管前壁而引起气管食管瘘。
  6.插入气管套管:以弯钳或气管切口扩张器撑开气管切口,插入大小适合、带有管芯的气管套管,插入外管后,立即取出管芯,放入内管,吸净分泌物,并检查有无出血。
  7.创口处理:将气管套管上的带子系于颈部,打成死结以牢固固定。切口一般不予缝合,以免引起皮下气肿,最后用一块开口纱布垫于伤口与套管之间。
并发症
1.术后出血。
  2.气胸及纵膈气肿。
  3.皮下气肿。
  4.拔管困难。
  5.切口感染。
  6.套管脱出。
  7.呼吸骤停。
  8.气管食管瘘。
  9.喉气管狭窄。
  10.拔管困难。
  11.少见并发症,如喉返神经瘫痪、气栓。
注意事项
1.始终保持切口在正中位,拉钩必须均匀用力上提,以保证切口切在正中。
  2.气管导管应带有气囊,以免呕吐物误吸入呼吸道,同时也利于呼吸管理。
  3.切开气管时应立即吸尽气管内分泌物;术后立刻供氧,注意气道湿化或定时使用超声雾化吸入。
  4.每日必须清洁和消毒内管1次,更换内管和吸痰应严格无菌操作。
  5.定时放气管套囊。
术后护理
1.随时调节套管系带的松紧。
  2.密切观察呼吸状况,使气流畅通。切勿将被褥盖住套管;随时擦去咳出套管口的分泌物。定时气管内滴药或雾化。生理盐水单层纱布加湿套管口。
  3.术后每隔12~24小时将气管导管内管取出清洗。气管套管内有声响或不畅须随时吸出或及时更换气管套管,否则套管阻塞有生命危险。
  4.注意防止套管脱出。

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