第一节  儿童便秘概论

便秘 ( constipation)是最常见儿童排便功能障碍之一，目前还没有引起人们的广泛关注，但确实是儿童中一组不可忽视的问题，严重时影响生活质量。所谓便秘，从字面上讲就是排便次数少或者排便困难。“便秘”一词最早源于拉丁语，是“聚集，汇聚在一起“的意思；具有自限性，常与饮食、环境变化或者其他系统疾病有关。在儿童便秘中，多数的病例属于功能性便秘，而在新生儿时期的便秘则多为病理性，一般提示患儿存在先天发育异常。中国医科大学附属盛京医院小儿外科张树成

一、儿童便秘的常见病因

引起便秘的病因铰多，包括有肠道本身疾病、全身性疾病以及神经系统病变等。便秘的病因可以是机械性的（解剖结构异常），生理性的或功能性的（行为异常）。虽然确切机制目前上不十分清楚，但已经明确的是某些疾病通常能够引起便秘（见表1）。在新生儿期，便秘通常是由于先天性解剖结构异常所致；最常见的解剖异常就是先天性肛门直肠畸形，包括会阴瘘和普通的泄殖腔畸形，几乎所有肛门直肠畸形术后的儿童均有便秘，尤其是低位畸形的儿童，而且有近30%的病人由于便秘太重而继发溢出性便失禁。肛门发育异常还包括肛门狭窄，前置肛门，先天性巨结肠，小左结肠综合症，胎粪性肠梗阻和胎粪拴（通常与巨结肠有关）等，这些肛门结构发育异常的儿童即使在生后进行了修补，但术后还是容易发生便秘。骶前肿物（如果伴有肛门狭窄和骶骨畸形则称为Currarino三联症）可以早期出现症状，也可以在饮食改变致粪便固化后出现便秘。其他畸形如直肠重复畸形，直肠脱垂，直肠套叠，小肠肿瘤（von Recklinghausen神经纤维瘤）和腹部肿瘤等均可能阻塞结肠或直肠导致便秘。神经源性便秘的原因包括脊柱纵裂，脊膜膨出和外伤性截瘫。这些病人的便秘可能是由于原发性结肠无力，功能失迟缓，也可能是本身就具有功能性便秘的结果。此外，腹壁肌肉发育异常例如P-B综合症，由于不能产生排便过程所需要的腹腔压力，粪便排除困难，因此便秘。

许多生理性因素也能引起便秘。在诸多因素中，首要的就是饮食因素，例如在小婴儿中过早的喂养牛奶，或在年长儿的食物中缺乏适量的饮食纤维都能引起便秘。其次，药物也是引起便秘的一个常见原因，如抗胆碱药，抗抑郁药和抗组织胺类药物等。全身的代谢状态，包括新生儿败血症，甲状腺低功，母体糖尿病致小左结肠综合症，甲状旁腺低功和肾小管性酸中毒；系统性神经损害如多结节硬化综合症；和全身性疾病包括胶原血管病，炎性肠病和囊性纤维化等都可能引起排便功能异常。神经心理因素如胆怯，失望，神经质甚至排便训练仪器也都能引起便秘。坏死性炎引起的肠缺血可能导致肠动力异常。此外，术后神经血管的变动也可能引起肠道转运功能延迟，粪便排除负担增加，导致便秘。最后，引起便秘的另一个比较重要的原因就是与神经节细胞相关的功能异常，例如先天性巨结肠，肠神经元发育不良症和其他的神经嵴异常，包括嗜洛细胞瘤，MEN2B和南美洲钩虫病等各种原因都可能引起梗阻。

表1 便秘的可能原因

机械性因素/解剖因素

肛门直肠畸形

肛门狭窄

直肠重复畸形

前置肛门

胎粪拴综合症

小左结肠综合症

骶前肿物

生理性因素

肛门直肠畸形术后

先天性巨结肠

神经性直肠

    脊柱裂

    脊膜膨出

    截瘫

肠神经元发育不良症

牛奶蛋白变态反应

药物

抗抑郁药、抗组织胺药

P_B综合症

小肠假性肠梗阻

甲状腺低功

甲状旁腺低功

早产儿

肾小管性酸中毒

脑瘫

肠缺血性损伤

功能性因素

行为因素

肛裂

除了上述的各种器质性原因造成的便秘外，还有一种便秘没有明确的病因，称之为功能性便秘，约占整个儿童便秘的95%，与上述的便秘相比更加常见，可能与环境因素有关。一些儿童由于习惯于在家中排便，外出后由于感觉周围环境不舒服而减少排便次数，或者由于害怕不能排净粪便；还有部分儿童由于有肛裂，排便时疼痛剧烈，每次排便时均会回想起痛苦的经历，因此惧怕排便，导致自主的肠蠕动减少，粪便积聚变干，下次排便时又造成排便困难或排便疼痛，恶性循环。如果便秘进行性发展，结肠扩张，结果造成巨直肠或充盈性便失禁。

二、儿童便秘的分类

在便秘的研究中，通常会有不同的概念容易混淆，比如什么是功能性便秘？什么是原发性便秘等等，这就涉及到便秘的分类。一般来说，根据不同的分类依据，便秘可以区分为不同的类型；比如根据病程长短（2月为界）可以将便秘分为急性便秘和慢性便秘；急性便秘多发生于新生儿，为先天畸形所致的器质性便秘，多伴有肠道甚至急腹症表现；也可见于年长儿，多数有明确的病因，当病因去除后，症状迅速缓解。根据病因的作用方式分为原发性便秘和继发性便秘，通常所说的便秘均指慢性功能性便秘。原发性便秘是指没有明确病因而出现便秘的症状，相对于原发性便秘而言，继发性便秘大多据有明确的病因，便秘只是作为原发病的一个症状，可以为器质性的，也可以为功能性的；根据原发病因否存在解剖结构异常，便秘又分为功能性便秘和器质性便秘；所谓功能性便秘只是相对而言，实际上不存在没有任何异常原因的便秘，相对于器质性来说，功能性便秘只是没有明确的解剖结构异常或者明确的形态学改变而已，我们通常所说的功能性便秘是指慢性的，没有明确病因，不合并解剖结构或形态学异常的便秘。

三、儿童便秘的诊断

儿童便秘的诊断要进行排除诊断，即排除其他原因造成的便秘，这一步是诊断儿童便秘的重要环节。

1. 病史：详细细询问小儿便秘发生和持续的时间、便秘的特点和伴随症状，新生儿还要询问胎便排出时间。要重点调查以下情况。

(1)喂养史：①喂养方式：注意小儿是母乳喂养还是人工喂养。因牛乳中含有多量蛋白质，大便呈碱性，而且干硬。②饮食成分是否均衡：小儿已满周岁是否添加辅食，是否有挑食、偏食习惯，食物中纤维素含量是否合适等。③食物摄入量是否充足：由于呕吐、食欲减退或其他原因可导致食物摄入不足，不能有效激发结肠集团运动，而产生排便次数和排便量减少。此外，发热、脱水引起水分摄入减少，也可使结肠吸收水分增加而导致便秘。

(2)排便规律与排便训练情况：①应当询问小儿排便是否规律，长期不规律排便可以发生便秘。②注意小儿幼时是否经过家长有意识的排便训练，一般小儿在 1 岁以后，有意识控制排便的能力不断增加，家长应当指导小儿养成定时坐便盆排便的训练。③是否因小儿便秘而经常使用导泻药、润滑剂或灌肠等方式对便秘过程进行过多干预，从而降低直肠肛管反射的敏感性，使便意与排便紧迫感逐渐减弱，甚至消失。此时虽有粪块使直肠充盈，但不足以引起有效的神经冲动激发排便过程。④注意小儿的环境和生活习惯是否突然改变，进而抑制正常的排便反射，扰乱了平常的徘便规律。此外某些药分增加导致便秘。此外某些药物如应用镇痛剂、抗胆碱能药物等也可引起便秘，应注意询问。

(3)注意引起便秘的器质性疾病：如肥厚性幽门梗阻，生后二周反复呕吐，进行性加重伴营养不良，而引起便秘。隐型骶尾部畸胎瘤可压迫直肠引起梗阻性便秘，同时伴尿潴留。先天性巨结肠生后排便延迟，腹胀、便秘进行性加重。先天性肛门狭窄引发排便困难等。

2. 便秘的症状与体征：便秘的临床表现为排便次数减少，粪便干煤，排便费力，伴排便痛。小婴儿多在排便时哭闹不安，排便过程延长，有时排便带血。年长儿多述左下腹痛，有时呈痉挛样，疼痛难忍。查体左下腹触痛，有时可触及坚硬的粪块。

长期便秘可发生肛裂，排便时表现为明显的肛门疼，疼痛可反射性的使排使过程中途停顿，粪便过久滞留结肠内，更加干燥，进一步加重便秘，呈恶性循环，可继发痔疮和直肠脱出。便秘日久者，可伴有精神不振、食欲减退，因摄入饮食不足会发生营养不良而使便秘进一步加重。检查时可发生腹胀，左下腹可触及乙状结肠的粪块，有时误认为肿瘤，洗肠后粪块可减少或消失。肛门指诊在直肠便秘者可触到粗而坚硬的粪块，若直肠空虚可能为结肠便秘，同时估计肛管在静息和用力排便时张力的变化，应注意肛门有无裂隙，有无痔疮和直肠脱出。注意检查内裤或尿垫有无污便、血迹等，注意粪便的性状，直肠便秘排出的粪便大多呈团块状，而痉挛性结肠便秘多似羊粪呈球状。当粪便变细呈扁条状，应该注意有无直肠肛门狭窄或肿物压迫。为判别便秘小儿是否存在直肠、结肠结构和运动功能异常，以及有无精神、神经和心理异常，还应做进一步检查。

    3. 便秘的检查

    (1)常规检查：腹部X线造影：注意肠管胀气与否、结肠内粪便潴留情况。

    (2)腰骶椎X线造影：注意有无脊柱裂和椎体畸形。造影前应行肠道清洁准备，以避免肠内容物和气体影响诊断。

    (3)X线钡剂造影：包括胃肠钡餐和钡灌肠检查，前者可通过钡剂在胃肠道内运行的情况，了解其运动功能、以及有无梗阻性疾病。后者可了解结肠的病变情况，如先天性巨结肠可见到典型的痉挛肠段、移行段和扩张的结肠。肠旋转不良可发现回盲部位于右上腹，并可除外结肠内肿瘤或结肠外肿瘤压迫等器质性病变。

    (4)内镜检查：可直接了解结肠、直肠的结构改变，观察有无炎症、痉挛、梗阻或肿瘤等。

    (5)直肠肛管测压：通过气囊法或灌注法来了解肛门直肠动态的检测方法。可检测肛门内、外括约肌的功能、直肠肛管反射的存在与否以及直肠肛管压力及压力差和肛管高压区压力及长度等，是肛门直肠功能检测中常用手段。先天性巨结肠时，直肠肛管抑制反射消失，而特发性便秘时则正常。

    (6)排便造影检查：可通过 X线下钡灌肠或灌注同位素标记物观察直肠充盈后的静息和动态排便过程，可测定首次漏出量、直肠肛管角的动态变化，尤其对出口梗阻性便秘，如直肠套叠、直肠前突、盆底肌痉挛综合征等有诊断价值。

(7)结肠传输时间测定：口服不同形状的不透 X线标记物定期摄片，通过计算测定胃肠通过时间和结肠通过时间，了解结肠的运动和排空时间。

    (8)肌电图检查：对肛门外括约肌和盆底肌进行肌电图检杏是评价慢性便秘的有价值方法。正常静息状态下，盆底横纹肌维持在紧张状态。排便时，肛门外括约肌张力下降，而便秘小儿仅有42%表现为耻骨直肠肌和肛门外括约肌肌电活动减弱。

(9)B超检查：通过肛管内置超声探头，对肛管及周围肌肉结构进行360度扫描探查，可了解肛门括约肌及盆底肌肉的发育、分布状态，有助于判定便秘的解剖学异常。

   (10)CT或磁共振检查 (MRI)：可显示脊柱及脊髓的结构形态，对于中枢神经性便秘有诊断价值，如脊髓拴系可显示骶髓腔内脂肪填塞、脊髓低位等改变。

四、儿童便秘的治疗

儿童便秘的治疗原则是：针对便秘的原因和发病机制进行，在尽量少使用侵入性干预的情况下保证生长发育正常。对不存在肠道器质性狭窄的便秘患儿应当以改善饮食、增加摄取膳食纤维，训练定时、规律排便，避免滥用泻药。对婴儿便秘的治疗，首先需从教育父母认识到合理膳食、培养定时排便习惯的重要性，限制使用栓剂和灌肠。

（张树成）

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