一、  手术适应证：
1、经B超或其他影像学检查确诊为胆囊结石。
2、经Te99ECT或口服胆囊造影，胆囊显影，功能良好。
3、虽Te99ECT检查胆囊未显影，但术中能取净结石，证实胆囊管通畅者。

二、相对适应证：

1、急性、亚急性期胆囊炎合并胆囊结石：根据术中情况决定。①胆囊壁组织急性充血、水肿但经胆囊减压或取出结石后胆囊壁组织柔软、组织层次清晰，胆囊黏膜无缺血坏死灶，可依据胆囊炎症情况放置胆囊引流管，引流4-6周后行胆道镜检查，若结石取净，造影胆囊管通畅，可拔除引流管，保留胆囊；②可以采取经皮经肝胆囊穿刺引流(PTGBD/PTBD)，待急性期过后对胆囊进行二次评估，如胆囊引流管胆汁流出顺畅、胆囊璧厚度小于5mm胆囊功能良好，可行保胆取石手术。如造痿管无胆汁流出，胆道造影显示胆囊萎缩、胆囊壁厚薄不均胆囊管堵塞，则应切除胆囊。

2、胆囊充满型结石：胆囊结石取出后，胆囊管通畅，胆汁能够重新充盈胆囊，显示几近形态正常的胆囊，且胆囊壁组织柔软、组织层次清晰，可行保胆取石手术。若胆囊黏膜萎缩、胆囊壁纤维化则应行胆囊切除术。

3、白胆汁、胆囊萎缩：术中观察胆囊空虚，取出结石后，胆囊管胆汁流入胆囊通畅，胆汁充盈胆囊后显示几近形态正常的胆囊，且胆囊璧组织柔软、组织层次清晰可行保胆取石手术。

4、胆囊壁间结石内镜下取净壁间结石，术后胆囊黏膜炎性水肿较轻，且术前胆囊收缩功能正常者，可行保胆手术。对于Ⅲ°的壁间结石，如果胆囊黏膜炎症较重或术前胆囊收缩不良者，为了预防胆囊内絮状物淤积短期内结石复发，可行胆囊切除手术。

5、胆囊腔内分隔：隔孔直径大于5mm，且黏膜正常，胆囊壁厚度≤5mm，可行保胆手术。隔孔直径小于5mm，且近端胆囊大于5cm可行远端胆囊部分切除，否则应行胆囊切除术。

三、手术禁忌证：

1、胆囊萎缩、胆囊腔消失者。
2、胆囊管内结石术中内镜无法发现、无法取出者。
3、胆囊管经术中造影证实梗阻者，无法解除者。
4、胆囊有Ⅲ°以上弥漫性壁间结石存在者。
5、胆囊黄色肉芽肿及胆囊结石伴癌变者。

四、  术前准备：

1、血、尿、便常规，胸透，心电图检查。
2、肝功能检查、肾功能检查、凝血功能检查。
3、胆红素检查
4、肝胆胰B超检查
5、口服胆囊造影或Te99ECT胆囊动态显像。
6、必要时行CT或MRCP、ERCP检查。
7、术前禁水6小时以上。

五、手术设备与器械

1、必备器械胆道镜、图像显示与储存设备、各种取石网篮、活检钳、高频发生器和止血电极等。
2、辅助设备腹腔镜设备、术中B超、C型臂Ⅹ光机和碎石设备等。

六、手术基本原则
内镜微创保胆取石手术的基本原则：在胆道镜直视下取净结石、恢复胆囊管通畅、有效地处理胆囊壁的病变。

七、麻醉：

连硬麻或静脉复合全麻。

手术方式：
内镜微创保胆取石的手术方式包括：

1、小切口微创保胆取石术：是微创保胆手术的最基本术式，适合于各种情况下的胆囊结石，视野清晰，副损伤少，为目前临床上应用最多的术式；

2、腹腔镜辅助小切口保胆取石术：适合于胆囊较大、胆囊较游离、与周围脏器无明显粘连的胆囊。其优势在于切口定位准确、切口小、操作简单、能及时中转行LC术；

3、腹腔镜胆道镜双镜联合微创保胆取石术：取石及胆囊缝合均在腹腔镜直视下腹腔内完成，尤其适用于肥胖、胆囊位置过高、胆囊结石数目较少的患者。

九、手术方法：

1、小切口微创保胆取石术：

①常规消毒皮肤；
②结合B超定位,在胆囊底体表投影位置，切开皮肤3~4cm,逐层进腹；
③提起胆囊底穿刺抽出胆汁，切开胆囊底；
④胆道镜经胆囊底切口进入，内镜下负压吸净胆汁，观察胆囊腔内的结石、胆囊黏膜,用取石网将胆囊内结石全部取净；
⑤仔细探查胆囊管，确保无残留结石，尤其是细小结石，观察胆囊管开口处有胆汁流入；
⑥仔细检查胆囊壁，若有壁间结石将其取净；
⑦胆囊切口用可吸收缝线连续全层缝合或加浆肌层包埋；
⑧逐层关腹,皮肤用拉合胶条粘合。

2、腹腔镜辅助小切口保胆取石术：
①常规消毒皮肤，建立气腹；
②经脐周穿刺通道置入腹腔镜观察；
③在离胆囊底最近处腹壁置入Trocar，用抓钳将胆囊底提至腹壁外进行胆道镜取石；
④余操作同小切口微创保胆取石术。

3、腹腔镜胆道镜双镜联合保胆取石术：
①常规消毒皮肤，建立气腹；
②先在脐孔下缘Trocar置入腹腔镜，直视下分别在右腋前线与右肋缘交点下缘3cm剑突下5cm置入2个Trocar；
③经胆囊底穿刺抽出胆汁后，在此处切开胆囊；
④插入胆道镜在直视下用网篮取净结石；
⑤仔细探查胆囊管，确保无残石，尤其是细小结石，观察胆囊管开囗处有胆汁流入；
⑥仔细检查胆囊壁,若有壁间结石将其取净；
⑦在腹腔镜辅助下，用可吸收线缝合胆囊切口，清洗并吸净腹腔内液体；
⑧拔除Trocar缝合创口。

十、  手术中特殊情况处理
内镜微创保胆取石手术中常见的特殊情况有：
胆囊壶腹部结石嵌顿、胆囊内细碎小结石(小于2mm入胆囊壁间结石、胆囊壁出血和胆囊管梗阻等。
处理方法：
①囊壸腹部结石嵌顿：使用碎石设备将结石击碎后取净；
②胆囊壁间结石：使用胆道镜活检钳撕开结石表面黏膜或使用电切设备切开表面黏膜，取出结石或用吸附器吸净结石；
③胆囊内细碎小结石：使用结石吸附器将细碎小结石吸净即可；
④胆囊内出血：包括胆囊黏膜出血和缝合口处出血。胆囊黏膜出血用去甲肾上腺素盐水冲洗即可。效果不佳可以在直视下使用电凝止血：缝合口处出血是缝合胆囊切囗缝合时针眼出血，预防方法是缝合胆囊切口时要始终保持张力，这样可有效避免缝合时缝合针眼向胆囊腔内出血；
⑤胆囊管梗阻：若术中发现胆囊管处无胆汁流出、流出不畅,需要行术中B超检查，或术中胆道造影，明确胆囊管通畅无结石，否则应行胆蠹切除术。

十一、手术后观察与处理
①切观察患者生命体征；
②给予抗生素防治感染；
③术后第2天进清淡流食，逐渐过渡到常规饮食；
④术后两周开始服用牛磺熊去氧胆酸半年；
⑤术后半年复查B超了解胆囊情况及有无结石复发。

十二、术后常见并发症
内镜微创保胆取石手术安全，很少有并发症发生。主要有：①腹腔镜手术特有的并发症，如穿刺并发的血管和脏器损伤等；②切口感染；③胆囊积血；④胆漏；⑤结石残留。

文章来自《内镜微创保胆手术指南_2015版_刘京山》