患者男性，45岁，性功能障碍就诊。

        双侧睾丸偏小，超声示左侧5.4ml，右侧4.7ml；MR示垂体微腺瘤5mm*6mm；FT3 7.93pmol/L，FT4 27.71pmol/L，TSH0.11uIU/ml，血糖17.4mmol/L，FSH49.76IU/L，LH19.11IU/L。

图1 性激素

图2 甲状腺素

根据目前检查情况，诊断：糖尿病、甲亢、LOH（迟发性性腺功能减退）。

1 小睾丸原因不明：追问病史，如有必要可查染色体核型。

2 ED与糖尿病、性激素异常相关，符合混合型ED，控制血糖，纠正内分泌不足。

3 甲亢与性激素异常关系不明确。

4 垂体微腺瘤常见泌乳素瘤和生长激素瘤，目前表现不符合内分泌肿瘤特征，无头痛及视神经受压表现，观察随诊即可。

讨论

男性性腺轴自上而下是正反馈（GnRH、LH和FSH→T、E2和抑制素），自下而上是负反馈（T、E2和抑制素B→GnRH、LH和FSH）。该患者性腺轴调控功能正常，只是甲状腺和睾丸内分泌功能出了问题。性腺轴：LH、FSH升高，而T偏低，呈高促表现，E2减低对下丘脑和垂体是促进作用，负反馈作用为主，促进下丘脑分泌GnRH、垂体分泌促激素，但仍不能满足机体所需，推断该患者FT已经出现低下，符合LOH临床表现，如无生育需求，外源性补充十一酸睾酮，避免睾丸间质细胞功能衰竭。

甲亢是否通过下丘脑和垂体影响性腺轴，笔者认为轻到中度的T异常，一般不会影响到性腺轴，而长期严重的内分泌紊乱可能会有三个轴的相互影响。对于该患者FT3和FT4升高，而TSH低，甲状腺素升高负反馈抑制了垂体对TSH的分泌，与性腺轴的方向正好相反，很明显该患者两个方向上并没有明确的相互影响。

该患者治疗方案：纠正血糖，控制血脂，补充睾酮，控制甲亢，增强锻炼，恢复信心，改善两性关系。