对于尿毒症患者，肾移植仍然是唯一从病因缓解病情的有效手段。但长期血透后相当高比例患者出现继发性甲状旁腺功能亢进症，高PTH水平引起的高钙血症，对后续的肾移植产生的影响，应有清楚的认识。

    当前供体极为有限的情况下，珍惜肾移植的机会，保证移植肾正常发挥功能，是至关重要的事情。未纠正的继发性甲状旁腺功能亢进易造成移植肾功能延迟恢复。肾移植术前PTH>正常值6倍可能导致移植肾失功，为降低高PTH对移植肾功能损害，有中心建议在肾移植前行甲状旁腺切除术，降低PTH水平以策安全。

    肾移植术后迅速恢复肾小球滤过率及肾脏对PTH的反应，数月后甲状旁腺自身也通过自我调节使细胞增殖程度减缓。但仍有20-30%患者由于甲状旁腺组织丧失反馈调节而自主性分泌PTH，导致持续性高PTH血症而产生高钙血症、低磷血症、移植肾钙化和失功，及骨密度降低等，增加骨折风险和心血管事件的概率。

问题一、继发性甲状旁腺功能亢进患者肾移植前必须要做甲状旁腺切除术吗？

    等待肾移植时，甲状旁腺手术不是必须，但把升高的PTH降下来是最好的。对于后续的肾移植手术，会显著增加安全系数。可以尝试服用西那卡塞，或考虑手术。有研究表明切除部分甲状旁腺在肾移植术前和术后1-3年具有更低的PTH水平，肾移植手术相关严重并发症和持续高钙血症发生率为低，且有助于维持移植肾的功能，说明甲状旁腺切除术对降PTH更有效。

问题二、肾移植手术和甲状旁腺切除术安排顺序有讲究吗？

    有医生建议先行甲状旁腺切除术，然后再作肾移植，这样控制PTH水平和高钙血症比较有利。但也有大的医学中心病例回顾研究（185例）提示针对继发性甲状旁腺功能亢进，甲状旁腺手术时机（肾移植前或肾移植后，肾移植术后1年内或1年以后）不影响术后长期（5年）移植肾功能。但肾移植术后作旁腺切除术如果PTH下降明显，出现短暂的移植肾功能减损可能越大。

问题三、肾移植后如果还存在甲状旁腺功能亢进，有什么危害？

    肾性甲状旁腺功能亢进症在成功的肾移植后会得到改善，但即使肾移植成功，1年后仍表现为高PTH血症，即持续性甲状旁腺功能亢进症，发生率在肾移植患者中为10-66%。肾移植术后PTH在3月内迅速下降，直到术后1年，仍缓慢但持续下降。17-50%的患者术后1年仍满足甲旁亢诊断标准。多见于长期血透患者，与增生的旁腺组织无法自行退化有关。持续性旁腺功能亢进是肾移植术后移植肾功能不全的主要风险因素，可导致肾小球间质钙化、肾血管收缩、移植肾失功和骨折。甲状旁腺切除术是唯一能治愈持续性旁腺功能亢进的手段。作者发现，肾移植前或肾移植后均可安全实施甲状旁腺切除术，且肾移植后早期（一年以内）或后期（一年以后）均对移植肾功能无显著影响。但考虑到肾移植后持续高PTH和血钙对移植肾的损害，越早手术，就能越早纠正损害因素，有助于保护移植肾功能。

问题四、肾移植术后还存在甲状旁腺功能亢进，该如何处理？

    依然可以选择西那卡塞服药治疗或手术治疗，特别是在西那卡塞临床应用后，患者和内科医生更倾向于保守治疗。一项研究表明，肾移植后的PTH分泌过多导致的高钙血症，在控制血钙水平方面，手术较西那卡塞更为有效；降低PTH效果和股骨颈骨密度改善方面，手术也优于西那卡塞，在控制血磷和对肾小球滤过率的影响方面，两种治疗无差别。需要指出的是，手术14个月后，手术治疗在医疗花费上开始显示出与应用药物的优势，而且长期效果看，手术后病情反复的概率更小。

    鉴于手术降低PTH后。对肾脏血液灌注会有短暂影响，通过血流动力学的逐渐修正，肾功能的损害能逐渐恢复。而且手术降低血钙缓解高钙引起的血管收缩和肾钙质沉积，也有助于恢复肾功能。