【摘要】目的评估复发性胃癌再次手术治疗的临床价值。方法回顾性分析我院2001 年2月至2011 年10月收治的48例复发性胃癌再次手术病例的临床病理及生存资料。本组病例复发局限于残胃22例，胃十二指肠吻合口复发8例，胃空肠吻合口复发11例，食管胃吻合口复发2例，食管空肠吻合口复发5例。术后病理诊断：腺癌24例，黏液癌9例，印戒细胞癌15例。淋巴结转移42例，无转移6例。伴胰体尾受侵4例，肝左叶受侵3例，横结肠转移并肠梗阻2例，腹腔广泛转移并腹水10例。结果再手术切除病例术后消化道症状明显缓解。手术后1例出现胰瘘，肺部感染3例，围手术期1例死于多脏器功能衰竭。术后获随访40例，随访率83.3％。20例根治性残胃切除术后的1、3、5年生存率分别为83％、52％和21％，中位生存期48个月；行姑息性手术及其他综合治疗者的生存时间为6—23个月，中位生存期14个月；未切除患者均于半年内死亡。结论  术后定期复查有助于复发性胃癌的早期诊断和治疗，复发性胃癌以残胃复发多见，早期发现具有较高切除率，应积极再手术治疗。江西省人民医院普通外科廖传文

【关键词】胃肿瘤；复发；再次手术

胃癌是我国病死率最高的恶性肿瘤之一，尤其是进展期胃癌，约有50%在5年内死亡，而主要死因往往是肿瘤复发[1]。因此，胃癌术后复发是影响生存率的主要因素，复发性胃癌病例的早期诊断以及积极的手术治疗显得尤为重要。我院自2001年2月至2011年10月对48例复发性胃癌患者进行了再次手术。现就复发性胃癌的再手术治疗问题进行分析讨论。

一、临床资料

1．一般资料：2001 年2月至2011 年10月我院收治的残胃局部复发癌共48例中，男32例，女16例；年龄23～82(平均62.3岁)。就诊时以上腹部胀痛不适、恶心、呕吐、呕血、黑便、消瘦和黄疸等为主要临床表现。均行胃镜、全腹部CT、x线胸片、肿瘤标志物等多项检查。胃镜和病理活检均证实为复发性胃癌。CT检查显示残胃吻合口附近胃壁增厚，部分病例浸润至肝、胰腺、脾脏等周围脏器，术前均未见肠系膜根部及腹主动脉旁淋巴结及远处器官转移。肿瘤标志物检查，34例患者术前CEA、CAl99明显升高。

2、复发部位：复发局限于残胃22例，胃十二指肠吻合口复发8例，胃空肠吻合口复发11例，食管胃吻合口复发2例，食管空肠吻合口复发5例。伴胰体尾受侵4例，肝左叶受侵3例，横结肠转移并肠梗阻2例，腹腔广泛转移并腹水10例（同时伴有卵巢转移3例）。术后病理诊断：腺癌24例，黏液癌9例，印戒细胞癌15例。淋巴结转移42例，无转移6例。

3、手术方法：全部患者均行手术探查。行残胃根治性全切除术18例，胸腹联合切除2例，其中残胃全切除加周围脏器切除术13例(包括联合脾切除6例，脾及胰体尾切除2例，脾、胰体尾及横结肠切除2例，左肝外叶切除3例)，均行相应的D2区域性淋巴结清扫术，并行食管空肠Roux—en—Y P型代胃吻合术；姑息性残胃全切除8例，残胃空肠吻合5例，空肠营养管造瘘5例，开关10例。总的再切除率为58.3％，根治率41.6%。

二、结果

再手术切除病例术后消化道症状明显缓解。手术后1例出现胰瘘，肺部感染3例，围手术期死亡1例死于多脏器功能衰竭。术后获随访40例，随访率83.3％。20例根治性残胃切除术后的1、3、5年生存率分别为83％、52％和21％，中位生存期48个月；行姑息性手术及其他综合治疗者的生存时间为6—23个月，中位生存期14个月；未切除患者均于半年内死亡。

三、讨论

1、重视术后随访及术前影像学评估，提高切除率。

有报道[2]，术后2年内复发占复发总数的70％，按照NCCN指南推荐的胃癌随访制度进行随访是有必要的（术后2年内每3个月复查1次，2年后每半年复查1次，5年后每年复查1次的标准）[3]。在首次术后出现上腹部胀痛持续加重、呕血、黑便等症状时不能轻易认为是胃切除术后并发症，必须进行全面的多项检查如纤维胃镜、钡餐造影、CT及肿瘤标志物等，以早期诊断、提高切除率，其中纤维胃镜是早期发现胃癌复发的主要手段，应列为首选。

对消化道腔内复发病例，因为内镜活检容易发现病变，故诊断多无困难。较少发生延诊、延治。对吻合口或残胃以外的复发病灶，有时确诊较为困难，特别是病变局限在原有手术野区域而无残胃、吻合口肿瘤证据者。主要原因为胃癌根治术后原有的脂肪间隙消失，重建的消化道与胃床、周围器官之间或直接接触或通过纤维结缔组织相连，局部结构混乱并个体差异较大，影像学上准确评估困难。对可疑患者，可同时进行增强CT和(或)PET/CT、内镜超声检查。多数观点认为，增强CT有利于精细的结构定位，而PET/CT利于功能定位。但文献表明PET/CT及增强CT对胃癌切除术后复发病例的敏感度分别为68．4％和89．4％(P=0．057)，两者的特异度分别为71．4％和64．2％(P=1．000)。而增强CT对腹膜种植敏感度更高(P=0．039)。故对胃癌术后的随访观察或疑似病例的诊断应首选增强CT[4-5]。对高度怀疑腹部以外复发者(如神经系统、呼吸系统及骨骼系统)则可行PET/CT、核素扫描检查或MRI。在多数情况下，对淋巴结和胃床的复发转移，对比阅读术前CT及术后随访CT可提高确诊率。对经上述检查仍高度可疑复发者，定期密切随访。

影像学检查是诊断的重要手段和术前分期、评估的可靠证据。通过超声内镜可评估肿瘤浸润深度，通过CT、PET/CT、MRI、彩超可评估淋巴结转移及远处转移。上消化道造影对BorrmannⅣ型病例可提供诊断线索和复发肿瘤占位效应所导致的梗阻程度。影像学评估主要内容在于明确复发病灶的浸润深度和病变范围，无远处转移的局部复发转移或局部浸润病例应积极手术。

2、术式选择

复发性胃癌的手术方式包括根治性切除、姑息性切除、减瘤手术及探查活检术。根治性切除预后最好。对失去根治机会而又存在并发症的患者,可行姑息性病灶和(或)转移瘤的部分切除和短路手术，以期改善生活质量,甚或为后续治疗创造条件。对复发病灶局限在吻合口、残胃，只要患者一般状况良好，应力争根治性切除，从我们的经验来看，只要第一次为标准的D2手术，再次手术如果能行根治性手术基本上都要行残胃全切除。以寻求可靠安全切缘为前提，可适度扩大手术的切除范围，在本组病例中联合器官切除率较高为65.5%（13/20）。在本组病例中距离第一次手术最短时间为3个月，术中发现残胃大，考虑为第一次手术切除胃太少和淋巴结清扫不规范，因而强调规范的胃癌手术对于减少术后复发、转移具有很重要的意义。

手术关键在于确立合理的手术层面，如病变局限于吻合口或残胃且没有浆膜侵犯者。可经原有的手术层面操作，该层面在二次手术时变成瘢痕层面，分离时应紧贴胃床表面进行；对吻合口或残胃复发灶明显外侵或瘤床复发者。则手术层面往往在后腹膜深面或胰后间隙，绝大多数情况下涉及联合脏器切除。对无法耐受手术或局部广泛浸润而有出血、梗阻等合并症的患者，仅仅施行减瘤手术或姑息切除手术。术中可使用超声刀等器械减少出血。

对于胃癌肝转移的手术方案尚有争议。单纯的肝转移病例，以往的手术原则基本等同于初诊肝转移病例，即单个或多个局限一叶或一段者，应力争手术切除；对残胃复发合并肝转移者，处理原则相同，即可在切除残胃后再考虑肝转移灶切除。但新近文献显示，对术后肝转移的患者，射频消融术(radiofrequency ablation，RAF)联合全身化疗成为胃癌肝转移患者最为推崇的治疗模式。其预后也较其他方式为优。且RAF具有治疗风险低、住院时间短、费用低及施治方式多样(可经皮、经腹腔镜或经开腹等穿刺方式进行)的特点[6]。

应当强调的是胃癌复发术后仍应进行化疗、免疫治疗、放疗等综合治疗，以有效控制肿瘤的再复发、转移，提高患者的生存率和生存质量，同时规范的胃癌手术对于减少术后的复发和转移同样重要。

参考文献

1、张一楚，欧敬民．胃癌术后复发的再手术治疗．中国实用外科杂志，2002，22：375-376．

2、Otsuji E，Kobayashi S，Okamoto K，al。ls timing of death from tumor recurrence predictable after curative resection for gastric cancer? World J Stag．2001，25：1373．1376．

3、王舒宝．复发胃癌与晚期胃癌的外科治疗．中国实用外科杂志，2000，20：587-589．

4、SimSH，Kim YJ，OhDY，etal．The role ofPET／CTin detection of gastric cancer recurrence．BMC Cancer。2009，9：73．

5、Park MJ．Lee WJ，Lim HK，ct a1．Detecting recurrence of  gastric cancer：the value of皿lG PET／CT．Abdom Imaging，2009，34(4)：441．447．

6、Hwang SE，Yang DH，Kim CY，el a1．Prognostic factors for  survival in patients with hepatic recurrence alter curative resection of gastric cancer．World J Surg，2009，33(7)：1468—14