通讯员 刘伯涛 李元新

牛某，59岁，2018年5月31日患者因突发腹痛，于当地医院行“腹腔镜胃穿孔修补术”。术后腹痛症状稍有好转，但第2天出现发热，最高39.5度，查体发现右侧腹壁自腋下至会阴部逐渐出现大片红肿，伴局部皮温增高、触痛。后因病情逐渐加重，并且出现心率快、体温高、呼吸困难等全身感染的症状，于2018年6月4日转诊至北医三院，查CT提示：腹腔大量游离气体；腹盆部皮下软组织广泛肿胀、积气，胸腔、腹腔大量积液。积极对症支持治疗后，于6月8日行“开腹探查、消化道穿孔修补、空肠造口、腹腔冲洗引流术”，术中发现腹腔、盆腔大量的消化液、脓性液体，小肠广泛水肿、表面覆盖脓苔。既往十二指肠球部穿孔修补处未愈合，肠管破裂缺损大小约2cm，遂进行上述手术处理。北京清华长庚医院胃肠外科刘伯涛

术后患者相继出现十二指肠瘘、腹腔感染、腹腔出血、肺部感染等并发症，对症治疗后转危为安。因腹腔感染严重、十二指肠瘘引流不充分，患者在术后第21天出现多种耐药菌的感染，包括肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌、白假丝酵母菌，经过联合抗生素的治疗，感染得以控制。后因十二指肠瘘、右侧腹壁感染转入我院胃肠外科继续治疗。

入院时查体发现：患者腹部切口下方感染液化、裂开，右侧腹壁自肋弓下至耻骨上方红肿、皮下感染伴脓肿形成，右上腹两处肠瘘，大小约2-3cm，每天引流量约1000ml左右。感染导致左侧胸腔积液、白细胞高、贫血、低钠、白蛋白只有正常值的一半（只有18g/L，正常人35g/L以上），长期的静脉营养也造成肝功能、胆红素升高。CT提示右上腹两处肠瘘与十二指肠相通，周边存在脓肿腔，约3-4cm，腹腔、盆腔肠管之间未见明显积液。

入院时腹部照片

入院后即为患者进行了更换引流、腹壁清创、清洁伤口的处理

入院后第4周患者腹部情况，仅剩一根十二指肠瘘的双套管

入院后第4周经十二指肠瘘窦道造影，发现窦道塑形满意

治疗方面，首先控制患者的感染，经右上腹瘘口、右侧腹壁脓肿腔放置双套管进行主动的引流，避免消化液进一步腐蚀造成感染。静脉营养支持、纠正水电解质紊乱、纠正低蛋白、贫血，待血液指标好转后逐渐过渡至经左下腹空肠营养管的肠内营养。督促患者下床活动，并辅以翻身排背、祛痰等治疗，改善肺部功能。其次等待全身情况平稳后，为其进行了右侧腹壁的再次清创、空肠营养管置换、双套管置换。入院后第2周患者腹壁感染明显好转，拔除了腹壁的双套管，同时拔除了1根十二指肠瘘的双套管。最后，在入院后第3周将最后1根双套管更换为较细的双套管进行窦道的塑形，再次冲洗1周后进行了瘘口的堵胶治疗。过程顺利，一次堵胶成功，入院后第5周患者出院，恢复了经口进食。

总结：患者上消化道穿孔修补后出现肠瘘、腹壁感染，经过双套管的冲洗、空肠营养管进行肠内营养支持等治疗，入院后4周进行了堵胶治疗，瘘口自愈。

专家点评：肠瘘通常为消化道手术后并发症，发病凶险、变化迅猛、治疗棘手、周期时间长。部分患者经过保守治疗可以争取自愈。利用生物蛋白胶堵瘘的治疗需要一定的条件，即窦道尽可能的长、细、笔直，周围不能存在脓肿腔或分叉。实施堵胶前患者全身状况需要准备，包括双套管的冲洗、营养支持、纠正电解质紊乱、控制全身及局部的感染。在堵胶后需要利用药物调节患者的肠道运动，提高堵胶的成功率。因为生物蛋白胶的可吸收性、不会形成异物、粘合力前等优点，可利用其反复实施堵胶。