腰椎间盘突出症的诊断，是依靠病史、体检和影像学检查综合分析得出。对于少部分疑难病人的诊断，可配合应用电子计算机断层扫描、超声波诊断、红外线散射摄像及骨扫描等方法。对于一部分特殊类型椎间盘突出的诊断，应该抓住其特有的表现，引起对此方面的注意。要达到腰椎间盘突出症的正确诊断，取决于检查者的逻辑思维过程的正确性。

一、病史

       应系统而详细地询问，相当一部分病人，从病史中的表现特点，即可诊断或考虑为腰椎间盘突出症。病史中应注意以下各项：

1．职业

       以从事体力劳动者为多。青岛医学院附属医院224例手术组中以农民最多占123例（58.85%）；工人51例（24.4%）;二者共占83.25%。干部仅占9.90%。对于从事体力劳动者，应了解其劳动的方式，如搬运工、煤矿工弯腰的姿势、持续的时间，汽车或拖拉机司机长途开车的年限等。这不仅对于诊断，而且对于探讨椎间盘突出症的发病原因和预防都有关。

2．发病诱因

       腰椎间盘突出症中，有相当多的病例有外伤史，同上手术组统计有外伤史123例（58.85%）,无外伤史31例（14.83%）；受凉史7例（3.34%）。有外伤史者应了解受伤的具体方式，伤后至发病的时间。

3．腰痛性质

       了解突发腰痛抑或逐渐腰痛，腰痛呈钝痛、酸痛、锐痛。腰痛与休息的关系，腰痛与体位变化的关系；腰痛与坐骨神经痛的关系。同上手术组中先腰痛后腿痛109例（52.15%）；腰腿痛同时出现57例（27.27%）；先腿痛后腰痛40例（19.13%）。

4．下肢痛的性质

       了解下肢是否为放射痛，下肢痛的部位，下肢呈锐痛，烧灼痛；下肢痛与体位变化的关系；下肢痛与咳嗽、排便等腹压增加的关系；下肢痛与卧床休息的关系；下肢痛与步行或其他活动的关系等。

5．其他特殊症状 如肢体发凉、下肢水肿等少见症状。

       Rothman（1992）为了询问病史的要点记忆方便起见，提出了CLEAR TRAP，其意为明确的战略。

       "C"（the character? of the pain）疼痛的性质：要求病人描述疼痛的特征：锐痛、钝痛、烧灼痛或其他。

       "L"（the location(L) of the pain）疼痛部位：臀部、下肢、小腿和足。

       "E"和"A"（exacerbating(E) and ameliorating(A)症状加重和减轻的因素：描述影响症状变化的原因，如活动、休息等的关系。

       "R"（the pattern of radiation(R)）放射痛：需要鉴别腰椎间引起的放射痛，前者为神经性的放射痛，后者为皮节痛。

       "TR"（time relationships (TR)）疼痛与时间关系：夜间不能入眠有可能因肿瘤原因。

       "AP"（associated phenomena(AP)）与疼痛相伴有的症状：除主要症状外，应询问其它症状、麻木无力、下肢不稳、不灵活、直肠、膀胱症状以及全身情况、食欲、活动的耐力、睡眠、性生活的改变。

二、体格检查

       仔细而全面的体格检查，并应包括神经系统和特殊体征。

三、诊断标准

       综合临床病史、体征和影像学检查，对腰椎间盘突出症的诊断应依据如下：

       1．腿痛重于腰痛，腿痛呈典型的坐骨神经分布区域的疼痛。

       2．按神经分布区域的皮肤感觉麻木。

       3．直腿抬高较正常减少50%，兼或有好腿抬高试验阳性，作弓试验即国窝区域指压胫神经引起肢体的远近两端的放射痛。

       4．出现四种神经体征中的两种征象（肌肉萎缩、运动无力、感觉减退和反射减弱）。

       5．与临床检查一致水平的影像学检查发现，包括椎管造影、CT或MRI等。

四、定位诊断

       病史的了解与细致的体检不仅能作出腰椎间盘突出症的诊断而且能基本上作出定位诊断。这主要根据不同神经根在受突出椎间盘组织压迫下产生特有症状和体征。由于腰椎间盘突出症95%以上发生于腰4，5或腰5骶1椎间隙，压迫了腰5或骶1神经根，故主要表现为坐骨神经痛症状。另有1～2%腰椎间盘突出发生在腰3，4椎间隙，压迫了腰4神经根，可出现股神经痛症状。

       1．腰3，4椎间盘突出 腰4神经根受压。出现腰背痛。髋痛、大腿外侧痛及小腿前侧痛。小腿前内侧麻木，股四头肌无力，膝反射减弱或消失。

       2．腰4，5椎间盘突出

       腰5神经根受压。出现腰背痛、骶髂部痛、髋痛，向下放射至大腿和小腿后外侧面的疼痛。小腿外侧或包括趾足背的麻木，偶有足下垂。膝反射、跟腱反射一般无改变。

       3．腰5、骶1椎间盘突出

       骶1神经根受压，出现腰背痛、骶髂部痛、髋痛，向下放射至大腿、小腿后外侧及足跟痛。小腿后外侧及包括外侧三足趾的足背麻木。肌力减弱不多见，若有肌力改变，则表现为足的跖屈及屈母无力。踝反射一般减弱或消失。

       4．中央型腰椎间盘突出

       一般在腰4、腰5或腰5、骶1之间，压迫马尾神经，出现腰背痛、双侧大腿及小腿后侧疼痛、双侧大腿、小腿的后侧、足底及会阴区麻木。膀胱及直肠括约肌无力或麻痹。跟腱、肛门反射消失。

       依据上述，现将不同部位腰椎间盘突出症具有定位意义的症状及体征列表4-9-3，4-9-4

            表4－9－3 不同部位腰椎间盘突出症的临床表现

                  椎间盘突出部位

                  受累神经腰3，5之间

                  腰4神经根腰4，5之间

                  腰5神经根腰5骶1之间

                  骶1神经根

                  疼痛部位骶髂部、髋部、大腿前外侧、小腿前侧骶髂部、髋部、大腿和小腿后外侧骶髂部、髋部、大腿、小腿及足跟外侧

                  麻木部位小腿前内侧小腿外侧或足背、包括母趾小腿及足外侧包括外侧三足趾

                  偶有足跖屈及屈母无力

                  肌力改变伸膝无力母趾背伸无力无力

                  反射改变膝反射减弱或消失无改变踝反射减弱或消失

                  中央型腰椎间盘突出症的临床表现

                  突出部位一般部位在腰4、腰5或腰5骶1之间

                  受累神经马尾神经

                  疼痛部位腰背部，双侧大、小腿后侧

                  麻木部位双侧大、小腿及足跟侧以及会阴部

                  肌力改变膀胱或肛门括约肌无力

                  反射改变踝反射消失或肛门反射消失