原创 椎间孔镜术后该如何康复训练
2019年10月12日 【健康号】 赵文奎

赵文奎 祝斌 北医三院疼痛医学中心北京大学第三医院疼痛医学中心赵文奎

腰椎间盘突出症是最常见的腰椎损伤之一,常发病于30-50岁,近年来由于人们久坐少动的生活和工作方式,使该病的发病年龄有所提前,约95%的椎间盘突出发生于L4-5和L5-S1水平。腰椎间盘突出分为包容型和游离型两大类,椎间盘膨出和突出时髓核尚未突破纤维环,脱出时髓核虽突破纤维环但未突破后纵韧带者属于包容型,游离型指椎间盘突破后纵韧带进入硬膜外间隙。椎间盘突出的自然病史研究表明,许多腰椎间盘突出在随后的几个月内会逐渐自行消失或缩小,仅有不到2%的椎间盘突出需要手术,不到15%的椎间盘突出患者会出现神经根损害的表现,但一旦出现明显的肌力减弱或难以控制的疼痛,对保守治疗均无效,包括使用非甾体类消炎药,理疗8-12周以及硬膜外激素注射治疗,则需要手术治疗。目前随着脊柱内镜技术的发展,经椎间孔进行内镜下突出间盘摘除,已经越来越受人们重视,如何在椎间孔镜术后康复训练,如何在恢复生活或体育运动的同时,减少复发率,我将在以下介绍椎间孔镜术后康复训练过程。

术后第一阶段:日常生活及基础训练(0-4周)

椎间孔镜术后的康复计划应从术后当天开始,患者住院一般1-2天,患者的出院标准包括:患者能够完成仰卧位坐起,了解身体力学原理及日常生活中避免腰椎前屈,可以或不用借助辅助装置独立行走,并且能独立穿戴并脱下腰围。鼓励患者步行,可进行足踝泵练习,避免负重,弯腰,扭转及长时间端坐,术后4周内应尽量减轻椎间盘内压力,降低早期复发的风险。

术后第二阶段:保护性活动(4-6周)

此阶段患者可继续步行或不负重骑自行车,每次坐不超过20分钟,使用腰后卷或将座椅靠背调至100°-130°,避免抬举或搬运超过4.5kg的重物,避免乘坐飞机,避免任何体育运动。可以通过理疗措施控制疼痛,如超声,冰敷,经皮电刺激等。开始进行腹肌及腰椎稳定性训练,注意保持脊柱不负重(如仰卧位或俯卧位),如果患者在行走时疼痛,建议进行腹肌锻炼,以减轻或控制疼痛。腹肌训练包括仰卧位屈髋腹肌等张训练(图1)和俯卧位伸髋腹肌训练(图2)。还需进行神经活动,包括坐骨神经(图3)和股神经(图4)活动。

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术后第三个阶段:中立稳定性训练(6-10周)

此阶段目标是:1.增强患者对负荷体位(坐位,站立和行走)的耐受力2.延长症状的间歇期,或降低疼痛的频度和程度3.提高肌力4.掌握正确的蹲坐姿势5.在非负荷腰椎稳定训练中达到很好的腰椎节段控制和本体感觉6.改善引起症状的肌力失衡状况7.恢复腰椎活动范围

注意事项:避免长时间坐位或驾驶,或弯腰姿势,避免反复增加脊柱负荷的运动如慢跑

训练方法:

1.掌握正确的腰椎前屈姿势来减少日常生活中反复的弯腰动作,降低椎间盘突出复发风险,如图5和图6所示,保持手膝支撑位置,增加本体感觉和髋、腰的相对灵活性,学会屈髋关节来减少弯腰的幅度。图5在手膝支撑摇摆时,腰部屈曲过度,且过早是不正确的弯腰姿势,图6在手膝支撑摇摆时,脊柱保持中立位,髋关节活动来减少弯腰幅度,是较为科学的弯腰姿势。可以在此体位练习活动髋关节,来提高髋关节的活动度。

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2.掌握正确的蹲坐姿势图7和图8,图7为异常弯腰姿势,图8为正常弯腰姿势,在蹲坐时首先屈曲髋关节,尽可能减少弯腰。

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3.坐位伸膝锻炼腘绳肌伸展性和坐骨神经活动度,保持腹部张力和腰椎伸展,图9所示

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4.臀中肌锻炼图10所示

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5.腹部肌肉锻炼图11-14,逐渐增加腹肌锻炼难度。

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6.功能性姿势训练图15,图16,

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7.有氧运动:保持脊柱直立位置,推荐采用固定脚踏车进行练习。

术后第四阶段:动态稳定性训练(10-14周)

此阶段目标:1.患者无痛的完成站立位各个平面上的腰椎活动,2.能无痛的完成腰椎动态稳定训练,3.患者双下肢肌力完全恢复4,能很好的完成弯腰,举重或其他腰椎对角线平面的运动,导致患者症状的肌力失衡得到改善。

注意事项:避免加重症状的动作

训练方法:患者进行d仰卧、俯卧和手膝支撑的动态稳定训练的基础上,同时进展到增加重复次数,延长坚持时间,在不稳定的平面上运动和增加负荷。推荐:伐木动作训练图17,增加腰椎水平面和对角线运动。在有氧运动方面,可增加椭圆机训练,为跑步训练做准备,在训练时要保持腹肌紧张,以限制腰椎活动。

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术后第五阶段:专项训练阶段(14-18周)

从事娱乐或竞技体育运动的患者恢复正常运动之前应完成此阶段训练。患者开始在椭圆机上跑步,逐渐过渡到慢速跑步机,沙土地跑步,最终恢复到硬底上跑步。

以跑步为例,恢复过程如下:

A:恢复跑步(跑步速度取决于患者以前的跑步水平)

a)第一周:在跑步机上慢跑1分钟,速度为5-5.5km/h,然后行走1分钟,速度为3.7km/h,以上程序每日重复4次,周两次运动。

b)第二周:在跑步机上慢跑1分钟,速度为5.5-6km/h,然后行走1分钟,速度为3.7km/h,以上程序每日重复6次,周两次运动。

c)第三周:在跑步机上慢跑2分钟,速度为6-6.5km/h,然后行走1分钟,速度为3.7km/h,以上程序每日重复5次,周两次运动。

d)第四周:在跑步机上慢跑5分钟,速度为6.5-7km/h,然后行走1分钟,速度为3.7km/h,以上程序每日重复2次,周两次运动。室外慢跑10分钟,每周一次。

B:腘绳肌、股四头肌、腓肠肌、髂胫束拉伸训练

C:力量训练

站立位等长练习躯干旋转肌

功能位练习髋外展肌

单侧桥体练习臀大肌

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