近年来，微创腰椎的椎间融合手术越来越受到脊柱科医生的欢迎。相较传统开放的经椎间孔腰椎体融合术（TLIF），微创TLIF在失血量、术后疼痛和住院时间等短期疗效方面，具有显著的优势。但是在长期效果，如：患者的主观疗效、患者的安全性、并发症的发生率、脊柱融合的成功率以及经济花费等方面，微创手术是否仍然具有优势，尚需进一步评估。自1911年Albee和Hibbs首次报道腰椎融合手术以来，腰椎融合技术得到了长足发展。1982年，Harms和Rolinger介绍了经椎间孔腰椎体融合术。目前经椎间孔腰椎体融合术主要适用于腰椎滑脱和脊柱退行性疾病的治疗。2006年，Holly首次描述微创经椎间孔腰椎体融合术（MIS-TLIF），以减少手术失血量和软组织的剥离损伤。随后微创技术越来越流行，本文综合了目前的研究文献，主要比较传统开放和微创TLIF，在术后患者的主观满意度、并发症的发生率及经济花费等方面的异同。

1微创手术的定义

微创手术（MIS）的定义比较困难，因人而异。通常我们将套筒撑开器、建立工作通道、小切口经皮螺钉技术、单边和双边Wiltse操作技术，以及以上技术的组合定义为微创手术。但是由于微创手术损伤程度不同，所以其治疗效果也不尽相同。其最终的治疗效果与手术入路、解剖范围以及损伤程度等密切相关。以下我们将详细介绍传统开放TLIF手术和微创TLIF手术的异同。

2传统切开TLIF手术

传统切开的TLIF手术通常取腰部后正中线切口，切开皮下、椎旁肌棘上韧带，显露椎板及椎板间隙，术中仔细剥离肌肉。然后行单侧关节突切除术，将Kambin安全三角插入椎间盘，建立工作通道，随后用终板刮除器切除椎间盘并扩张椎间隙，根据术者的习惯，通过工作通道进行植骨，并将合适型号的椎间融合器放置于椎体间隙内。根据术中的具体情况，在透视引导下，置入椎弓根螺钉。

3微创TLIF手术

MIS-TLIF中，采用双侧旁正中（距腰部后正中线外侧2-3cm）小切口（2-2.5cm），椎旁肌入路沿，切开腰背筋膜。透视下置入克氏针定位进针点，调整方向，打入克氏针，逐个套入外管，将套筒撑开器固定于椎体关节面复合体，随后在套筒下进行TLIF手术（见图1所示）。与传统开放TLIF手术类似，根据术中情况，透视引导下置入椎弓根螺钉（见图2和图3所示）。

图1. 术中可见L4-L5 的Kambin三角。椎间融合器置于椎体间隙（白色箭头所示），L4神经根（黄色箭头所示），L4神经根（黑色箭头所示）。

图2. 微创椎体融合的术前(A)和术后即刻(B)腰椎侧位X线片。

图3.微创腰椎椎间融合术后即刻的腰椎前后位X线片（AP）。

4短期疗效

传统切开TLIF和微创TLIF手术术后短期疗效包括：失血量、手术时间、住院天数（LOS）以及麻醉药用量等。

手术时间和失血量

总体上MIS-TLIF能够有效减少手术失血量。Cheng等报道MIS-TLIF和开放TLIF的术中平均失血量分别为392ml和535ml。目前多项研究发现MIS-TLIF能够显著缩短手术时间，并减少手术失血量。Singh等报道，与开放TLIF相比，MIS-TLIF的手术失血量显著降低(分别为380mL和124mL)，还能够显著减少MIS-TLIF术后的输血次数。Wong等研究发现，与MIS-TLIF（144例）相比，开放TLIF（54例）的手术出血量是MIS-TLIF的3倍，分别为485ml和115mL（P＜0.01）。Phan等通过系统研究报道MIS-TLIF的平均失血量为177ml（范围：55-456ml），而传统开放TLIF的平均失血量为461ml（范围：125-961ml）。尽管在微创技术能够显著改善手术失血量，但是在手术时间方面文献报道各有差异。Cheng等报道，与切开TLIF相比，MIS-TLIF 能够缩短手术时间（分别平均为244和278分钟，P＜0.05）。Singh等报道相较切开TLIF，MIS-TLIF 也能够缩短手术时间（分别平均为115和186分钟，P＜0.001）。然而，也有研究发现MIS-TLIF会延长手术时间。Hey和Hee等报道，相较切开TLIF，MIS-TLIF 会延长手术时间（融合L4-L5节段分别为253和166分钟，融合L5-S1节段分别为271和191分钟，两个节段同时融合则分别为366和252分钟，P＜0.05）。此外，Parker等研究发现切开TLIF和MIS-TLIF的手术时间分别为229和274分钟，P=0.004。Phan等进行Meta分析发现切开TLIF和MIS-TLIF的手术时间无显著性差异（分别为185和186分钟，P=0.88）。尽管MIS-TLIF能够减少手术失血量已经达成共识，但是两种术式在手术时间方面还存在一定的差异，可能与MIS- TLIF的学习曲线相关。

麻醉药用量，下地活动时间以及住院天数

通常认为微创手术能够减轻术后疼痛，从而减少术后麻醉药品的使用量，促进患者尽快下地活动，缩短住院时间。Cheng等研究发现，与切开TLIF相比，MIS-TLIF 能够减少3倍麻醉药的使用量手术时间（分别平均为66.5mg/d和201.5mg/d，P=0.019）。Mobbs等研究发现，MIS-TLIF术后患者比切开TLIF组能够提前10个小时下地活动（分别平均为21小时和31小时，P = 0.0021）。早期下地活动能够显著减少患者的住院时间。Cheng等报道，与切开TLIF相比，MIS-TLIF 能够显著减少患者的住院时间（分别平均为4.8天和6.05天，P=0.006）。Singh等研究也发现，30%的患者行MIS-TLIF，术后第1天即可出院。而采用传统切开TLIF治疗的患者，无1例患者能够术后第1天就出院。目前多数研究发现采用MIS-TLIF，能够减少术后疼痛，麻醉药的使用量，促进患者早期活动，并且能够缩短患者的住院时间。

5长期疗效

以上研究发现，MIS-TLIF的短期疗效较好。但是长期的效果怎么样？需要结合关节融合的成功率和患者的满意度进行评估。

关节融合的成功率

传统切开TLIF多选择后外侧入路将腰椎横突的上、下方进行融合，通常需要广泛切开。而MIS-TLIF则通过去除骨皮质，同时植骨进行后路融合。由于切开TLIF和MIS-TLIF术中显露范围的不同，目前研究认为切开TLIF的融合率更高。Cheng等研究采用术后屈伸位评估腰椎融合率，平均随访5.05年后结果发现MIS-TLIF和切开TLIF的融合率分别为92%和100%，两组间未见显著性差异。Wong等研究采用术后屈伸位和CT平扫评估腰椎融合率，共纳入198例患者（MIS-TLIF组14例，切开TLIF组54例），平均随访46个月，也发现了与上述研究类似的结果：MIS-TLIF和切开TLIF的融合率分别为92.5%和93.5%。通过CT平扫发现术后16-24月时，达到完全融合。在进行假关节翻修时，也能够获得相似的融合结果（MIS-TLIF组为2.1%，切开TLIF组为1.9%）。Bevevino等进行系统回顾研究发现，MIS-TLIF术中采用椎体间植骨融合和辅助后外侧植骨融合，二者的融合率无显著性差异。以上研究表明，至少在短期、中期融合率方面，MIS-TLIF的治疗效果与切开TLIF相当。但是对于不同手术入路对假关节融合率的影响，尚需要进一步长期的随访研究。

患者的主观满意度评价

患者主观满意度对评价新技术和新方法的安全性和有效性非常重要。尽管之前有研究已经比较过切开TLIF和MIS-TLIF在患者主观满意度的区别，但是二者的长期效果尚无明确的定论。术后患者的满意度评价主要包括VAS评分、ODI、下腰痛等方面。Archavlis和Carvi y Nievas等进行研究，共纳入49例患者，比较术后3天、1周、6周、6月和24月不同时间点，切开TLIF组和MIS-TLIF组在患者主观满意度方面的区别（包括：VAS评分、ODI等）。研究发现：两组在术后疼痛方面具有显著性差异。Wong等进行一项前瞻性研究，共纳入198例患者（切开TLIF组4例，MIS-TLIF组144例），术后随访3个月，最终结果显示尽管两组在ODI评分方面无统计学意义，但是两组在术后VAS评分方面具有显著性差异。

Goldstein等进行系统评价，其中MIS-TLIF组856例，切开TLIF组806例，经过长期随访结果发现：术后12月和36月时，两组在VAS和ODI评分方面无显著性差异。Phan等纳入21篇文献进行系统研究，其中切开TLIF组863例，MIS-TLIF组966例，结果发现： MIS-TLIF组在VAS和ODI评分方面分别与切开TLIF组降低0.4和2.2。Wong等进行长期随访研究（3-4年随访），比较两组在下腰痛分级方面的差异，结果发现：随访4年时，MIS-TLIF组的ODI评分较切开TLIF组高15%，具有显著性差异。同时临床研究发现两种技术也存在一定的差异。有学者发现MIS-TLIF组术后短期效果（包括：VAS和ODI评分，术后麻醉药的使用量以及住院天数）较好。虽然尚不能得出何种技术更加优越，但是就目前患者满意度评价的研究结果表明：MIS-TLIF至少能够取得与切开TLIF相当的临床疗效。