AAOS2018:肘关节镜一一指证及技术
2020年08月06日 【健康号】 储小兵

     关节镜技术的发展是众多医学先驱对微创理念执着追求的结果,这场始于 1921 年的关节外科的革命,已成为与关节置换术并列的 20 世纪骨科领域重大进步。相对于膝关节,肘关节独特的解剖以及邻近多个血管神经结构,让肘关节镜更富挑战性。
      随着手术技术发展、临床经验积累、手术体位和手术入路的改进,肘关节镜手术的危险程度大大降低,手术指征不断扩展,严重并发症并不多见,使得运用肘关节镜进行检查及治疗已被普遍接受并趋于成熟。我们下面来看看 2018AAOS 会场关于肘关节镜,我们能学到什么。
1. 手术体位
想要安全开展肘关节镜,方便操作的体位很关键。目前有俯卧位,侧卧位及仰卧位三种体位。

俯卧位的优势在于:
(1)手臂和肩关节位置稳定,方便术者操作;
(2)肘关节后间室的视野清晰;
(3)不需要牵引;
(4)当需要切开手术时,转换容易。
而气道管理难度增加是它的不足之处。

患者关节外展上使用侧卧位,同俯卧位相比:
(1)侧卧位时肘关节固定更牢靠且更有利于操作;
(2)大大减少了对病人胸腹部挤压,提高对手术的耐受力,使气道的管理更容易。
但是侧卧位需要手臂支撑架,而且增加了进入前方间室的难度,转化为开放手术也不太容易。

而仰卧位摆放容易,中转开放也容易,能顺利进入前方间室,缺点在于需要牵引架,肘关节固定不牢靠,后方间室操作不方便。
无论采用哪种体位都需具体问题具体分析,术前做好评估,初步拟定手术的流程、要处理的病变,然后选好体位,在根据术中情况而改变,以保证手术成功率及疗效。
2. 手术入路
选择合适入路对简化手术操作、防止并发症的发生就显得尤为重要。入路选择和组合与关节镜外科医生对解剖熟悉度、病变部位的准确判断及可能发生情况的预知是密不可分的。

目前常用的肘关节镜入路有 14 种之多,但前内侧、前外侧和后侧人路是仰卧位时较常用的入路;俯卧位时较常用的入路是近端内外侧、中外侧和后正中入路。


前外侧入路是仰卧体位的标准人路,应用较为成熟。近端前外侧入路离桡神经距离远、视野范围大、操作灵活,为外侧入路中较为满意的入路。

近端前内侧入路位于肱骨内上髁近端 2 cm,内侧肌间隙前方 2 cm,该穿刺点组织较疏松且远离尺神经(肱骨内上髁后方),可探查外侧间室及部分前室,能清晰的可视化肘关节外侧解剖结构,完成对肱骨小头、桡骨小头及前、外侧关节囊的观察。

后侧入路有很多,主要用于后侧间室探查与清理,注意不要跨过中线,以免伤到尺神经。后侧入路和软点一样可作为注水通道,作为注水通道时与软点相比液体渗漏少,关节持续膨胀效果满意;镜子操作方便,能够清除的观察肘关节后间室病变并处理。故即可作为常规注水点,又是安全可靠的后间室病变处理通路。

外侧入路(软组织点)该位置浅,距关节囊近,能准确定位穿刺建立门户通路,关节内 镜子操作较容易,配合后正中人路能满意的观察后外间室,不足点为观察前间室范围有限,故不做常规入路通道,但常规作为关节膨胀的注水点和观察后间室时的辅助通路。



肘关节内侧有尺神经通过,而正中神经和肱血管在肘内前部,桡神经在肘外侧。安全小技巧:
(1) 术前做好解剖标志,反复触摸尺神经,必要时可暴露;
(2)保持肘关节屈曲 90 度位,此时神经松弛,且远离进镜点,安全性高。术前可以先注入 20-40 ml 生理盐水;
(3)减少肿胀,使用止血带,前臂捆扎保护。
3. 手术适应症
肘关节镜被应用于关节病以来,优势不断扩大,备受关节外科医生青睐。临床应用主要包括诊断和治疗。目前肘关节镜可以解决的病症包括:

(1)肘关节诊断性镜检;
(2)滑膜炎症行滑膜清理术;
(3)肘关节游离体;
(4)肘关节剥脱性骨软骨炎;
(5)肘关节挛缩与纤维性强直;
(6)肘关节关节撞击;
(7)肱骨外上髁炎;
(8)肘关节骨折;
(9)肘关节不稳。
综上所述,肘关节镜应用范围越来越广,并已经成为一种安全、有效的手术方式。然而,肘关节镜术仍是一种要求术者具有丰富镜下操作经验及局部解剖知识的手术,只有严格遵守操作规范,注重手术细节,才能最大限度的避免并发症的发生。

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