二至丸与加味逍遥散加减治疗经间期出血36例

   王桂萍

   （天津市中医药研究院附属医院    妇科  天津  300120）   天津市中医药研究院附属医院（长征医院）妇科王桂萍

经间期出血指月经周期基本正常的前提下，在两次月经中间氤氲之时，出现周期性的阴道出血，相当于西医的“排卵期出血”，属于妇科常见病。笔者在2008年5月~2010年11月临床工作中，使用二至丸与加味逍遥散加减治疗经间期出血36例，疗效满意，现报告如下：

1.一般资料

    所选36例患者均为门诊病人，年龄在16~38岁之间，未婚者32例，已婚者4例；16~20岁14人，21~25岁5人，26~30之间11人，30~38岁6人；病程最短者3个月，最长者7年；36例患者均符合中国中医药出版社《中医妇科学》[1]经间期出血的诊断标准，临床特点：(1)有月经失调或手术流产史；（ 2）两次月经中间，约月经周期第12—16 天出现规律性少量阴道出血；( 3)出血量少，赤白相间或鲜红，质粘稠，持续数日，伴腰酸少腹两侧胀痛、乳胀；( 4)基础体温高、低交替，内分泌检查雌、孕激素水平偏低，妇检或B超排除器质性病变。

2.治疗方法

采用二至丸与加味逍遥散加减为基本方，药物组成：女贞子15g，墨旱莲15~30g，柴胡6~9g，当归10g，白芍10g，赤芍10~15g，白术12g，茯苓10g，薄荷6g，丹皮12g，栀子10g，仙鹤草30g，五味子15g，山萸肉12g ，覆盆子15g。加减法：兼阳虚者，去栀子，丹皮，加仙茅12g，肉苁蓉10g；兼血瘀者，生蒲黄12g（包），三七粉2g（冲），丹参10g；气虚甚者，加生黄芪15g，党参12g；出血量多者，加海螵蛸15g，茜草10g；兼下腹痛者，加元胡索10g，砂仁6g。用法：经净后开始服用，1剂/日，连服15剂，15剂后改用补肾疏肝健脾养血方,方剂组成：桑寄生15，杜仲15，菟丝子15，女贞子15g，墨旱莲15g，柴胡6g，当归10g，白芍10g，白术15g，茯苓10g，薄荷6g，丹皮12g，五味子15g，覆盆子15g，山萸肉12g ，生黄芪15g。连服7剂后停药，待下个周期经净后继服加减方，一个月经周期为1疗程，连服3~5个疗程。服药期间嘱生活规律，保证足够睡眠，禁辛辣凉饮食。

3．疗效观察

3.1疗效标准参考《中医常见疾病临床诊断与疗效评定标准》[2]。痊愈：经间期出血停止维持3个月经周期或以上未复发；好转：经间期出血停止，不能维持3个月经周期以上或仅出血量明显减少或伴随症状减轻；未愈：出血量及伴随症状无明显变化。

3.2治疗结果  36例患者用药3~5个疗程后，痊愈24例，好转8例，1例患者服用2个疗程停药2月后复发，继续服用4个疗程后痊愈，未愈3例，治愈率91.6%。

4．典型病例

王某某，27岁，未婚，公司白领，2009年4月初诊。患者自述近7年来每每于两次月经中间出现阴道流血，血量少于月经量，持续2~5天不等，曾就诊数处，服药血止，停药反复。近3个月经间出血量渐多，持续时间较长，遂来我院诊治。查B超示子宫附件未见明显异常，刻诊：现月经周期第13天，阴道出血2天，量稍多，色暗红，伴面部红疹，心情烦躁，乳涨不适，睡眠多梦，乏力腰酸，舌红两侧有红瘀点，苔薄略黄，脉弦细，尺脉重按乏力。诊为经间期出血，肾阴虚肝郁型。予二至丸与加味逍遥散加减方治疗，处方组成：女贞子15g，墨旱莲30g，柴胡9g，当归10g，白芍10g，赤芍10，白术15g，茯苓10g，薄荷6g，丹皮12g，栀子10g，仙鹤草30g，五味子15g，覆盆子15g，山萸肉12g ，生黄芪15g，海螵蛸15g，茜草10g，三七粉2g（冲）。予4剂，水煎服，日一剂。

二诊：患者诉服药一剂血少，二剂血止。烦躁轻减，乏力减，仍腰酸，舌红苔薄白，脉弦细，予补肾疏肝健脾养血方，药用女贞子15g，墨旱莲15g，柴胡6g，当归10g，白芍10g，白术15g，茯苓10g，薄荷6g，丹皮12g，五味子15g，覆盆子15g，山萸肉12g ，生黄芪15g，桑寄生15g，炒杜仲15g，菟丝子15g。10剂，水煎服，日一剂。第二疗程经间出血2天，量少色黑，仍守上方加减，第三疗程经间未见出血，巩固至第四个月经中期，因患者平素精神易紧张，常感乏力，嘱患者用薄荷6g，菊花10g，黄芪10g长期代茶饮，随访至今此症未复发。

5.讨论

5.1现代医学对经间期出血的认识与治疗：现代医学将经间出血归为功血的一种，属于排卵性功血，并把它分为卵泡期出血，围排卵期出血和黄体期出血，其病因病理可能由于卵泡发育、排卵或黄体功能不同程度的不健全，排卵功能的轻微异常，或内膜局部止血功能缺陷所致。协和张以文[3]教授认为围排卵期出血可由于发育中的卵泡夭折引起血雌激素波动,经前出血可由于黄体功能不足或过早退化，不能维持内膜完整性所致。对其治疗一般仅给对症治疗，给予雌激素或者促排卵药。

5.2祖国医学对经间期出血的认识与治疗：古医籍中无“经间期出血”的专论，可散见于月经先期、月经量少，经漏，赤白带下，一月经再行等相关记载中。而“经间期出血” 的概念由夏桂成教授正式提出，他在第五版《中医妇科学》中设立独立篇章来讨论其病因病机、治法方药。夏教授[4]认为经间期出血的病机既存在肾阴虚，同时亦或兼有郁火、湿热、血瘀等因素，其中，肾阴虚是主要的，后三者属兼夹因素，不分主次。月经周期早期阴精有所不足，但尚能维持阴长水平，至经间期时，只能达到接近充盛(重阴)，故而转化不太顺利，但又不得不转化，因而氤氲状加剧，子宫血海的固藏受到一定的影响，在排卵的同时出现出血。妇女以血为本，月经以血为用，经血乃阴精所化，冲任所主。肾为月经来潮之根本，所以夏教授认为滋补肾阴填精益髓，调整恢复肾中阴阳平衡和促进顺利排卵为本病治疗的关键，同时辅以活血、止血之品。

笔者在临床工作中接触到的经间期出血患者以面临中高考的学生及公司白领为多，他们的临床表现除了经间期出血外，大多伴有烦躁易怒，或者情绪低落，头昏乏力，腰酸疲惫，精神压力大等症状，故而认为此病主要病机为肾虚肝郁，其中肾阴虚，阴精不足，不能涵养子宫冲任，包括胞脉胞络，子宫脉络失养，血管脆性化，故在氤氲状态易出血，而肝气郁滞日久，郁而化火，火伤阴络，在氤氲期加重出血，肝木横犯脾土，致脾虚，运化失常，表现为头昏乏力，食欲不振等症状。故以二至丸合加味逍遥散为基本方随症加减治疗此病，履获奇效。方中二至丸滋阴补肾止血，五味子、覆盆子、山萸肉补肾添精；柴胡疏肝解郁；当归、白芍养血柔肝；白术、茯苓健脾益气；丹皮、桅子、薄荷清热散热；当归丹皮赤芍尚有化瘀之力；仙鹤草补虚止血；炙甘草补中益气，缓肝之急。全力共奏补肾滋阴，疏肝清热，养血健脾，化瘀止血之功，故可收到满意疗效。

参考文献：

1.马宝璋.中医妇科学.中国中医药出版社.2003年出版

2.呼和浩特市卫生局. 中医常见疾病临床诊断与疗效评定标准.呼和浩特市中蒙医学会.1983年

3.张以文.功能失调性子宫出血的规范化处理.妇科内分泌临床新进展，2007，18—22。（会议交流论文，无卷标）

4.李文斌.夏桂成诊治经间期出血的卓识.辽宁中医杂志，2006，33（6）：1069—1070。