前不久一个朋友介绍了一个患者家属来咨询，满脸愁容地拿着一张超声单子给我看：左肾下级一个2cm的肿物，内似可见血流信号。通过询问病史，患者38岁，无任何自觉症状，为查体发现。门诊CT检查: 左侧肾脏下级软组织小结节考虑小肾癌。外院核磁提示左肾下级占位，血供较差，局部坏死囊性变。我给出的意见是：肾脏长东西，一定要查CTU来明确肿物的性质，肾脏肿瘤有良性的，有恶性的，有实性的，有囊性的，但恶性的多，所以所有的肾脏肿瘤都需要做出明确的影像学诊断，诊断不明的要手术取病理明确，必要时联系术中冰冻病理，所以我当时就建议患者住院完善检查。经过我的解释工作，患者和家属情绪得到稳定，办理了住院手续。患者与我院入院后CT尿路成像（增强CT）提示左肾下级富血供小结节，考虑肾癌。同时清晰地显示了患者的左肾血管，动静脉的解剖情况，肿瘤的位置，周围脏器的关系。由于患者的肿物较小，且位于肾脏下级，可行肾部分切除术，于是全麻下行腹腔镜下肾部分切除，术中完整地切除了肿瘤，缝合了创面，术后恢复顺利。建议其一月后门诊复查。患者经过手术，切除了肿瘤，且保全了肾脏，感觉并没有失去器官，顺利出院了。病理提示是肾透明细胞癌Ⅰ级侵犯包膜，由于我们手术切除范围是在包膜外，所以切除范围是安全有效的。南开大学附属第一中心医院泌尿外科刘光明

病例一

现在很多肾脏肿物都是在查体发现的，这和现在人民生活水平的提高，对健康的重视，体健手段尤其是超声的广泛应用密切相关，更容易晒出早期的小肾的肿瘤，那么，如果查体发现了肾肿物，很多患者都是很焦虑的，应该如何诊治呢？

肾肿瘤尤其是肾癌，早期往往缺乏临床症状，如超过一般的肾癌是在体检或做其他检查的时候发现的，既往经典的血尿，腰痛，腹部肿块的肾癌三联征在临床以及很少看到了。如果查体发现了肾脏肿块，首先要做的是完善检查。比如，各种影像学由于它们对肿瘤的发现方法技术手段的不同，对肿瘤的鉴别诊断价值也是不同的，所以不要问医生：为什么我做完了超声还要做CT，做完了CT还要做MRI？对于术前的确诊，和最终的治疗方案密切相关。如超声检查往往是一线的检查手段，能够对肾癌，肾囊肿，肾错构瘤等几种常见的肾脏占位做个简单鉴别诊断。CT对肾癌的确诊率高，能够显示肿瘤大小，有无周围组织器官受累，肿瘤平扫一般是质地不均匀的，增强后呈‘快进快出’，也就是造影剂显影快，消失也快（都和正常肾实质比较）。同时还有很多其他病理类型的肾脏肿物，如肾腺瘤，错构瘤，肾素瘤，黄色肉芽肿等，很多在CT上也有初步的鉴别诊断。那么什么时候做核磁呢？核磁在T2加权上一般是高信号改变，MRI主要用于局部进展期肿瘤，静脉受累，肾功能不全不适宜用造影剂做增强CT的，对血管造影剂过敏的患者的检查。此外，还有一个检查对于评估对侧肾功能是有帮助的，就是核素肾图，也叫介入肾动态显像。胸片可除外肺转移，有头疼症状的还应该做头CT等。

实验室检查的必要性：很多实验室检查对于肾癌来说诊断是很有帮助的，比如有没有贫血，红细胞增多，红细胞沉降率下降，高钙血症，比如碱性磷酸酶等异常提示骨转移可能。

通过以上检查，基本上肿瘤的大小，位置，血流分布情况是富血供的还是乏血供的，和肾盂的关系，和血管的关系，肿瘤的造影剂分布特点，这些情况就都了解了，然后放射科医生会给个大概的影像学诊断，比如本例患者的肾癌。但注意：影像学的诊断仅仅有60-80%的准确性，我本人诊治的肾癌患者中，见过影像学报肾癌，最后病理是良性肿瘤嗜酸性细胞瘤的，也见过影像学诊断是考虑良性，最终手术切除后病理报的恶性的，所以，肿物的诊断最终要依靠病理，这也是我为什么强烈建议查体发现肾脏肿瘤的患者及时住院就诊的原因，因为术前没有一种手段能够做到100% 的确诊，除非肿瘤晚期已经发现转移灶了。

那么肾肿瘤，尤其是肾癌怎么治？

对于局限性的肿瘤，也就是肿瘤局限与肾内，没有长出突破肾被膜的，治疗可采用根治性肾切除和保留肾单位的手术也就是切除肿瘤保留肾脏。根治术就不说了，彻底切除患肾，连同肾脏周围的脂肪囊和肾周筋膜，也就是切除标本应该是一个肾外面包着一层脂肪（厚度因人而异）。保肾手术是有适应症的，最适宜的手术指证是小于4cm的肿瘤位于肾脏一级，单发，外凸性生长。而如果肿瘤大于4cm小于7cm，肾癌对侧肾存在某些疾病，如结石，肾炎，肾病等，也是可以考虑保肾的。本例患者就属于小于4cm保留肾脏的手术指证范围，所以采用了保肾手术。至于采用腹腔镜的微创手术还是开刀手术，我觉得还是要根据肿瘤的情况，手术医院的技术、硬件条件来决定，综合考虑，以最大可能的保存残留肾脏的功能，最有利于患者来决定是做微创还是开刀，而不是一味地追求微创，我们本例患者由于瘤体较小，虽然位于下级背侧，技术上略有挑战性，但由于患者身体较好，手术风险可控，因此我们采用了腹腔镜的微创手术的方法，保留了患者的肾脏，成功切除了肿瘤。

那么如果肿瘤比较大，失去了手术的机会，比如侵犯腔静脉，侵犯肾周，淋巴结转移的患者，怎么办呢？这时候要评估患者的身体情况，肿瘤的特点，临床分级分期，一少部分患者可以通过减瘤手术，也就是切除肿瘤可提高生存质量。根治术后出现鼓励转移瘤的体能状况好的可以选择再次手术切除，如果不能手术的患者，我们还有其他的治疗方式，比如对于血尿严重的肾癌患者，可选择肾动脉介入栓塞治疗，对于骨转移的，可选用药物治疗，比如这几年新起的很热的靶向药物，是最适宜用在肾癌的患者的，对于改善生存期，提高生活质量有确定的作用，并且现在中华医学会有慈善项目我科也参与其中，可以减免一部分药费。如果对于转移的非透明细胞癌，还可以采用化疗的方案。