病例特点--“祸不单行”

患者男性，63岁，血尿发现左肾盂肿瘤入院预术。筛查PSA 10.9 ng/ml，f/t 0.08，DRE可及前列腺左侧叶质硬，行经直肠前列腺穿刺4/13可见PCa，3+4，诊断前列腺癌cT2bN0M0。须行肾输尿管全长切除+前列腺根治性切除术。北京大学第一医院泌尿外科王宇

术式探讨--“勇敢面对”

两种恶性肿瘤同时出现，对患者是个不小的打击，一次手术一次麻醉切除掉是上佳选择。两个肿瘤需要的手术完全不同：肾盂肿瘤需要做肾输尿管全长切除术，多数需要先侧卧再平卧的两种体位才能完成；前列腺癌要做的是前列腺根治性切除，需要平卧头低位；两种手术同样是腹膜外/经腹/开放/腹腔镜均可。二者的结合如果不经过精心设计，可能不仅造成了手术步骤繁杂冗长，而且对患者的创伤也会增大。好在目前不变体位的肾输尿管全长切除术已基本成熟。在此基础上，韩文科主任带领下的团队经过仔细考虑，术式选择缩小到全腹膜外和全经腹腔两种方案，前者的优势是，完全腹膜外手术对腹腔内胃肠道损伤小、术后恢复快，只是取出标本时会遇到空间不通的障碍，而后者恰好较适宜取标本。最后决定还是选择全腹膜外途径，给患者多留一些好处，难处由我们来抗吧！

手术过程--“大刀阔斧、深入敌后”

麻醉满意后，先取右侧卧位，气囊法建立腹膜后腔（非常充分的扩至髂窝以下水平），行后腹腔镜左肾切除术，然后沿输尿管向下游离至跨髂血管处。

于反麦氏点处再建通道，腹腔镜移至腋前线套管，术者站腹侧，继续向下游离输尿管。切断膀胱上动脉，直至输尿管末端。缝扎末端，于其上夹闭、剪断输尿管。将标本置入髂窝。留置引流管，撤除套管，缝合各伤口。

改平卧头低位，脐下小切口，再次行气囊法前腹腔扩张，置入套管，行三孔法腹膜外途径前列腺根治性切除术。

手术主要步骤完结后，取标本的过程是比较有创意的。虽然两个手术均为腹膜后途径，但一个是上尿路，一个是下尿路，空间并不直接相连。我们抓住了一个巧妙的关键点“虫洞”，打通了两个世界——髂血管。在盆腔腹膜外术野找到髂外动脉和髂外静脉，其表面的结缔组织不正是上尿路手术最后步骤的landmark吗！打开这层结缔组织，见到了肾输尿管全长手术后的扩张空间，顿时感到豁然开朗。将肾输尿管标本完整挪移至盆腔，装入标本袋，与前列腺标本一起，在下腹正中开小口取出。留置引流管，缝合伤口。术毕。

总结与讨论

本次手术长于创意，将大范围切除与重建两个都耗时耗力的手术完美结合，充分发挥了泌尿外科医生的灵巧与勇敢。

※重点——始终维持腹膜的完整性，任何一个小细节的失误造成腹膜漏气，整个手术设计将灰飞烟灭。

※难点——除了前列腺手术部分的几个较难步骤以外，输尿管末端的处理——游离+缝扎也是较为困难的一步。本次手术的创新性也在于此。

※创新——腔镜下输尿管末端的处理有过这样几种选择：最经典的方式是用Hem-o-lok钳夹，简便快捷，但多次出现因加压钳夹造成Hem-o-lok侵蚀膀胱损伤的并发症；用腔镜下切割缝合器处理，解决了夹子“吞入”的问题，但在狭窄的膀胱后空间操作较困难，且费用很昂贵；目前比较推荐的经腹腔镜下夹闭-缝合法，符合开放手术的常规步骤，具备熟练的镜下缝合技术即可实现。但在腹膜后的输尿管末端缝合操作较少见到，缝合时医生站姿、视角与操作轴完全不合，难度大大提高，需要非常大的技术储备才可完成。本次手术也是在之前多次实施这一步骤确实无误后才正式应用的。

※亮点——打通“两个世界”的“虫洞”。（如上述）

有医生在讨论中提出，患者肾盂癌体积大，侵及肾实质，分期较晚，导致患者预后不佳，而前列腺癌分期较早，尚属低危，治疗方案很多，其实不必要同时完成两个手术，只需切除肾盂癌，术后加用前列腺癌的内分泌治疗和放疗即可。这种看法还是比较有科学依据的，也能一定程度上减少患者手术创伤。我考虑患者目前尚未高龄，手术耐受力较好，全腹膜外手术恢复快；经过与患者交往了解到其经济条件较差，对肿瘤恐惧心理严重，恐怕术后维持内分泌治疗或放疗存在明显困难；而且早期前列腺癌手术治疗的效果相比内分泌治疗和放疗效果更好。最终还是决定勇敢面对困难，完成了这台比较有创意的手术。愿患者术后早日康复！