第十三次精神病学学术会议投稿

惊恐障碍的心理社会因素特征及其药物心理联合治疗

李勇 贺丹军 吴玉琴 王昊飞 从晓颖 汪菲南京医科大学第一附属医院临床心理科李勇

基金项目：南京医科大学第一附属医院2012年新技术新项目

作者单位：南京医科大学第一附属医院临床心理科

通讯地址：江苏省南京市广州路300号（邮编210029）

[摘要]

目的：调查惊恐障碍患者的生活事件、性格、情绪的特点，观察药物联合认知心理治疗对PD的疗效。方法：对符合《中国精神障碍分类与诊断标准第3版》诊断标准的60例惊恐障碍患者和60例健康人进行生活事件量表、艾森克人格问卷、90项症状自评量表心理测验，将60例惊恐障碍患者随机分为两组，分别给予艾司西酞普兰10～20mg／d和艾司西酞普兰联合认知行为治疗12周，于治疗前和治疗后第2、4、8、12周末用临床疗效总评量表评定疗效。结果：惊恐障碍组的生活事件量表负性生活事件评分（13.33±6.91 VS 4.56±2.67）、艾森克人格问卷的内外向因子分(53.13±10.88 VS 49.20±11.72)、神经质因子分(61.27±9.37 VS 51.02±11.75)以及90项症状自评量表总分(149.60±55.34 VS 121.87±38.20)、躯体化(1.73±0.72 VS 1.20±0.34)、焦虑(1.92±0.71 VS 1.44±0.53)、敌对(1.82±0.60 VS 1.28±0.44)和恐怖因子分(2.17±0.47 VS 1.27±0.48)高于正常对照组，差别有显著统计学意义；药物心理联合治疗组总有效率为89.29％，单一药物组77.78％，两组疗效比较差异有统计学意义(t＝2.267，P<0.05)，两组临床疗效总评量表在治疗后第2、4、8、12周末均较治疗前下降，差异有统计学意义(P<0.05)，在第8和12周末，药物心理联合治疗组的临床疗效总评量表低于单一药物治疗组，差异有统计学意义(t＝2.539，P<0.05)。< span="">结论：惊恐障碍患者具备神经症一般特点，患者往往有生活事件作为发病诱因，患者多性格外向甚至过于外向，情绪化易急躁，病人大多对躯体感觉及心理体验有认知上的错误，药物治疗多侧重生理症状，单一药物治疗难以控制病人的症状，使得病情反复发作，疗效差与患者存在性格缺陷相关。认知行为治疗可帮助病人纠正其歪曲的认知， 摆脱本病的痛苦和社会功能损害，认知心理治疗联合药物治疗疗效优于单用药物治疗。

[关键词] 惊恐障碍，心理社会因素，抗抑郁药物，心理治疗，认知行为治疗

惊恐障碍（Panic Disorder,PD）是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症，重症患者社会功能丧失显著，可以导致社会残疾，影响职业发展和家庭生活。国外基于社区人群的流行病学调查发现，PD的终身患病率在1.8％～3.7％。国内调查的数据显示，时点患病率1.76％～3.96％[1]。PD患者多在综合性医院就诊，主述种种躯体不适，漏诊、误诊率较高，通科医生仅能发现15％的PD患者，及时识别和有效治疗是PD的临床研究中重要课题。PD的治疗多以抗焦虑和抗抑郁药物治疗为主，但减药、停药困难和复发现象很常见，有研究认为可能与疗程不足、剂量不足、存在个性偏差、生活事件等因素相关，强调联合心理干预的重要性[2]。因此，分析对比PD患者的个性、生活事件和情绪特征、观察药物联合心理咨询治疗PD的疗效、探讨PD患者减药、停药困难与患者个性特征、生活事件的关系，对于提高诊断准确率和疗效具有显著的临床意义。本研究拟采用生活事件、个性和情绪方面的心理测验量表调查对比PD患者和正常健康人的差异，采用艾司西酞普兰联合认知心理干预治疗，对比单用药物和联合治疗的差异，治疗效果结合心理量表结果分析疗效与患者个性之间的关系。

一、对象与方法

1．研究对象：

1．1 PD组：选取2013年2月至2013年11月在江苏省人民医院临床心理科门诊就诊的患者，由2位精神科主治以上医师诊断为PD的患者，符合《中国精神障碍分类与诊断标准第3版》(CCMD-3)PD的诊断标准，排除明显躯体疾病，共计60例，年龄18-65岁，男性26例，女性34例。采用随机数字法分为单一药物治疗组和药物心理联合治疗组，每组各30名。

1．2 正常对照组：选取2013年2月至2013年11月在江苏省人民医院体检中心体检，排除躯体疾病和精神疾病的个体，共计60例，年龄20-65岁，男29例，女性31例。两个组的性别、 年龄和受教育年限经过统计学处理，差异均无统计学意义(P＞0.05)。

2．研究方法：

2．1 心理测验：方案获医院伦理委员会批准，研究对象知情同意，对符合入组标准的研究对象在心理测验室采用心理测试软件进行以下心理测验：生活事件量表（LES）：采用湖南医科大学杨德森、张亚林编制的50项版本；艾森克人格问卷（EPQ）；90项症状自评量表（SCL-90）。

2．2 治疗方法

单一药物治疗组给予艾司西酞普兰10～20mg／d，药物心理联合治疗组合并认知行为疗法，治疗两组用药剂量比较无显著性差异(P>0.05)， 共观察12周。认知行为治疗：①心理治疗师和经过培训的研究助手对研究组患者分别进行交流，了解患者的自动思维，潜在的功能失调性假设和负性思维模式；②认知重建：分析症状，予以解释，心理辅导，帮助患者消除歪曲的认知方式；③行为训练：不断暴露于诱发惊恐的情景， 包括训练呼吸等放松训练；想象训练，前两个月每周会晤1次，以后改为每两周1次，每次40分钟[3,4]。

2．3 疗效评定：分别于治疗前及治疗的2、4、8、12周末由1名精神科高年资主治医师对患者进行各评定一次临床疗效总评量表(CGI)的病情严重程度分量表和汉密尔顿焦虑量表（HAMA），以患者的自我报告及医生会晤发现为临床疗效评定依据。治疗结束时，按HAMA减分率评定临床疗效，减分率≥75％为痊愈，50％～74％ 为显著进步，30％～49％为好转，<30％为无效。< span="">

2．4 统计学方法：采用SPSS11.5软件进行统计分析，计量资料的统计叙述用均数±标准差表示，统计推断采用t检验。计数资料的统计叙述用百分率表示，统计推断采用χ2检验；相关分析采用多元相关分析。

二、结果

1．心理社会因素特征比较

PD组的生活事件量表负性生活事件评分、艾森克人格问卷的内外向因子分和神经质因子分高于正常对照组，差别有显著统计学意义（见表1和表2）。

表1 生活事件量表得分比较（±S）

组别

n

负性生活事件值

家庭有关问题

工作学习问题

社区及其它

PD组

正常对照组

60

60

13.33±6.91**

4.56±2.67

2.81±4.50

1.96±2.32

10.11±2.32**

3.85±3.86

2.81±4.50

0.96±0.32

t值

P值

6.076

＜0.01

1.600

＞0.05

3.926

＜0.01

1.759

＞0.05

注：**：P＜0.01，*：P＜0.05，与正常对照组比较。

表2 艾森克人格问卷因子分比较（±S）

n

精神质

内外向

神经质

掩饰

PD组

60

36.26±11.18

53.13±10.88*

61.27±9.37*

48.19±12.49

正常对照组

60

39.69±10.11

49.20±11.72

51.02±11.75

50.13±10.66

t值

P值

-1.600

2.017

2.527

-1.098

＞0.05

＜0.05

＜0.05

＞0.05

注： **：P＜0.01，*：P＜0.05，与正常对照组比较。

PD组SCL-90总分、躯体化、焦虑、敌对和恐怖因子分高于正常对照组，差别有显著统计学意义(P＜0.01)。（见表3）

表3 SCL-90因子分比较（±S）

组别

n

总分

躯体化

强迫

人际关系敏感

抑郁

焦虑

敌对

恐怖

CFS组

正常对照组

60

60

149.60±55.34**

121.87±38.20

1.73±0.72*

1.20±0.34

1.36±0.71

1.34±0.46

1.32±0.64

1.27±0.41

1.61±0.75

1.56±0.58

1.92±0.71*

1.44±0.53

1.82±0.60*

1.28±0.44

2.17±0.47*

1.27±0.48

t值

P值

6.401

＜0.01

2.201

＜0.05

1.078

＞0.05

1.088

＞0.05

1.605

＞0.05

3.122

＜0.01

3.337

＜0.01

5.606

＜0.01

注：**：P＜0.01，*：P＜0.05；与正常对照组比较

2.疗效比较

病例脱落情况：单一药物治疗组脱落3例，药物心理联合治疗组脱落2例。

临床疗效：药物心理联合治疗组痊愈22例，显好3例，好转2例，无效1例，总有效率为89.29％，单一药物组分别为19例、2例、3例、3例、77.78％，两组疗效比较差异有统计学意义(t＝2.267，P<0.05)。< span="">

两组CGI在治疗后第2、4、8、12周末均较治疗前有显著下降(P<0.05)。在第8和12周末，药物心理联合治疗组的cgi评分低于单一药物治疗组，差异有统计学意义(t＝2.539，P<0.05)。(见表4)< span="">

表4 CGI量表评分比较（±S）

n

治疗前

2周

4周

8周

12周

药物心理联合治疗组

28

5.76±1.16

3.26±1.18*

2.53±0.88*

1.27±9.37**▲

1.19±0.49**▲

单一药物治疗组

27

5.23±0.97

3.35±1.11*

3.20±0.72*

2.02±11.75*

2.13±0.66**

组间比较

t值

1.023

1.010

1.117

2.227

2.539

P值

＞0.05

＞0.05

＞0.05

＜0.05

＜0.05

注：**：P＜0.01，*：P＜0.05，与治疗前比较；▲：P＜0.05，与单一药物治疗组比较。

3.疗效与心理社会因素的相关性

药物心理联合治疗组患者的12周末CGI评分与EPQ的内外向量表因子分、神经质量表因子分呈正相关，有统计学意义（r＝0.348, P<0.05；r＝0.390, P<0.01）。< span="">

三、讨论

结果提示，PD具备神经症一般特点，患者往往有生活事件作为发病诱因，如亲人患重病等，临床上也发现患者亲人患病或遇到压力后导致患者敏感疑病，持续焦虑不安，引起突发惊恐发作。结果还提示，PD患者多性格外向甚至过于外向，但情绪化易急躁，符合外向性格易发焦虑内向性格易患抑郁的规律。同类研究也发现PD患者生活事件总分、神经质因子及焦虑情绪高于常人。

药物治疗虽能明显控制惊恐发作，但对预期焦虑，特定情景的回避并无明显作用。PD病人大多对躯体感觉及心理体验有认知上的错误，药物治疗多侧重生理症状，单一药物治疗难以控制病人的症状，使得病情反复发作。认知行为治疗可帮助病人纠正其歪曲的认知， 摆脱本病的痛苦和社会功能损害。大多数学者认为认知行为疗法在PD维持治疗中，至少能增加患者对治疗的依从性，促进药物治疗的疗效，对稳定病情很有意义，本研究结果也显示认知心理治疗联合药物治疗在治疗12周时疗效优于单用药物治疗，多个同类研究也支持这一结果[5,6,7]。通过药物和心理联合治疗后，仍有部分患者停药困难、复发，原因很多，本研究发现疗效差的患者往往存在情绪化和易急躁的性格特质，说明认知心理治疗可以改善患者对症状认知和服药依从性，但不能改进患者的性格缺陷，提示临床上具有情绪化和易急躁的性格特质的患者还应考虑结合其他心理治疗方法。

综上所述，PD患者性格相对外向、易情绪化，常见生活事件诱因，可能存在人格偏差，存在明显心理社会因素的患者应重视合并心理治疗，认知心理治疗联合药物治疗疗效优于单用药物治疗，疗效差与患者存在性格缺陷相关。

参考文献

1. 刘文娟,季建林.惊恐障碍的识别.中国全科医学,2010,13（3）：48-49

2. Roy-Byrne PP，Graske MG，Stein MB．Panic disorder．Lancet. 2006, 368(9540): 1023-1032

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5.余学,赵福涛,刘向阳等.认知行为疗法并帕罗西汀治疗惊恐障碍疗效分析.中国健康心理学杂志,2009年,17(8):901-902

6.Allen LB,White KS,Barlow DH,et al.Cognitive-Behavior Therapy (CBT) for Panic Disorder:Relationship of Anxiety and Depression Comorbidity with Treatment Outcome. Psychopathol Behav Assess.2010,32(2):185-192

7.熊红芳,李占江,王娜.惊恐障碍患者非理性信念、应对方式及其与症状的关系.2011,19（3）：382-384