1．脑梗死病程分期

       1.1西医分析认为，临床根据脑血管病变性质不同，脑梗死可分为缺血性与出血性两大类。缺血性脑梗死包括动脉血栓性脑梗死、心源性脑梗死、腔隙性脑梗死等; 出血性脑梗死有脑出血、蛛网膜下腔出血等。根据疾病进程，一般分为3 期: 急性期一般为发病2 周以内 ; 恢复期为发病后2 周到6 个月之间; 发病6 个月以后则为后遗症期［2］

       1.2中医认为，其发病部位在脑，与心、脾、肝、肾各脏器密切相关。基本病机为气血逆乱上犯于脑，以气虚血瘀证多见，病性属本虚标实。在急性期以标实为主，此期病势急骤，病情危重，经采取中西医结合积极有效地抢救措施后，患者病势渐缓，进入脑梗死恢复期。此期患者经过急性期邪气亢盛，元气已大伤，正气不足，气血运行不畅，而痰、瘀、风、火之邪留滞经络，留有半身不遂、遗尿不禁、语言蹇涩、口眼歪斜等证。

2．辨证分析

       2.1脑梗死急性期经过抢救治疗后，若病势渐缓，神志逐渐清醒，则进入脑梗恢复期，后遗症状有半身不遂，口眼歪斜，语言不利、遗尿等。此期分为气虚络瘀证，风痰阻络证和肝肾亏虚证［3］。五汤的药理学研究：补阳还五汤药物可增加缺血灶周围血液供应，增加组织对缺血缺氧的耐受能力，有抗血管收缩和痉挛、抗脑局部缺血的作用；并能通过改善血液黏度来促进血液在体内的运行，从而起到活血、化瘀和溶栓的作用，保护缺血的脑组织，提高病变部位血液供应等［6］。补阳还五汤的药理活性不仅可以在一定程度上促进患者受损脑细胞的修复，且有助于患者支配下级神经及肌肉功能的恢复［7］。运用本方后，有助于抑制血小板聚集，改善患者脑部微循环，降低血液粘稠度以及促进侧枝循环，可以有效改善患者病情。

       2.2气虚络瘀证：主症为肢体偏枯不用，肢软无力，面色萎黄，舌质淡紫或有瘀斑，苔薄白，脉细涩或细弱。方用补阳还五汤加减益气活血，化瘀通络。

       2.3中医理论认为在脑梗死恢复期，其证主要为本虚标实，以本虚为主，本虚常见于气虚、阴虚，但以气虚较多；标实则以血瘀、痰浊比较多见。以益气活血立论的补阳还五汤与其基本病机相符。因此常被历代医家所重视，在临床治疗中比较多用。

3．方药

       3.1补阳还五汤为清代名医王清任在其著作《医林改错》中所创：主治半身不遂，口眼歪斜，语言蹇涩，口角流涎，大便干燥，小便频数，遗尿不禁。原药物组成及药量为下：生黄芪四两，归尾二钱,赤芍钱半，地龙一钱，去土川芎一钱，红花一钱，桃仁一钱，水煎服［4］。

       3.2 配伍及功效：方中用大量生黄芪，大补脾胃之气，正气充足，可以推动血液运行，同时也避免方中活血药损伤机体正气，为君药；配以当归尾活血和血，祛瘀而不伤好血，为臣药；川芎、赤芍、桃仁、红花有助当归尾活血祛瘀之功，地龙疏通经络周行全身，均为佐使药。本方大量补气药与少许活血药相配，补气不壅滞，活血不伤正。  

       3.3补阳还五汤临床应用：常用于中风后遗症，及其他原因引起的偏瘫、截瘫，或上肢或下肢痿软类气虚血瘀证［5］。在临床上也常被用于高血压，冠心病、糖尿病等疾病符合气虚血瘀的患者。

       3.4补阳还症状自然好转。

4．典型病例

       4.1王某，男，60 岁, 于2006 年07 月05 日就诊，就诊前一周前突然出现头晕、半身不遂、言语不利等症状，在本地医院给以西药治疗一周后病情稳定来就诊。现以半身不遂、言语不利、口眼歪斜、口角流涎和肢体无力中医辨证分析为中风后遗症气虚血瘀。治疗补阳还五汤加减。处方：黄芪60g，当归尾9g，地龙10g，乌梢蛇12g，丹参12g，桃仁9g，红花6g，川芎9g，全蝎6g。每日1 剂，早晚2 次煎服，连服1 月后，症状明显好转，病人要求继续服药改为研末冲服，共服用半年后观察疗效[8]。本方用大量黄芪，配伍少量归尾、赤芍、川芎、桃仁、红花以活血化瘀，上述各味药相互配伍，具有标本兼治的作用，通过大量黄芪补气，气能行血又能生血，因次患者的治疗效果较为明显。

       4.2患者李某，男，56岁。因“头晕，言语謇涩伴右侧肢体无力1小时”就诊，西医诊断为脑梗死，经住院抢救治疗后，15天病情稳定出院，遗留言语不利，右侧肢体活动乏力，全身乏力，胸闷气短，右下肢关节疼痛。右侧上肢肌力Ⅲ级，右下肢肌力Ⅳ级，肌张力略增强。头颅ＣＴ提示：腔隙性脑梗死。舌质暗红，有瘀点，苔白，脉细涩。中医诊断：中风，证属气虚血瘀络阻型。方选补阳还五汤加味：黄芪50ｇ、葛根、当归尾各20ｇ、鸡血藤30ｇ、地龙、木瓜各15ｇ，天麻、川芎、桃仁、红花各12ｇ，赤芍10ｇ。水煎服，每日1剂，分2次服。嘱患者配合适当功能锻炼，15天为1个疗程。经1个疗程后自觉气力增加，右上肢肌力恢复至Ⅳ级，守方治疗4个疗程后四肢活动自如，语言表达清晰。随访1年未复发[9]。此患者主要由于经历急性期之后，正气亏损，气虚则无力行血，脉络瘀阻不畅，发为半身不遂。因此本证治疗主要侧重于升阳补气，活血通络。方中用大量黄芪补气；配以葛根升阳活血，气机充足则血行有力，继而脉络通畅；天麻平肝袪风；鸡血藤、木瓜、地龙活血兼舒经活络；当归尾、川芎、桃仁、红花、赤芍助黄芪、葛根活血祛瘀，益气通络。此方诸药共奏益气活血、除瘀通络之功。

       4.3 杨某，女， 65 岁， 2012 年11 月23 日初诊。2012 年6 月患腔隙性脑梗死住院治疗半月。目前患者右下肢活动不利，口齿不清，遗尿不禁，面色无华，饮食尚可，不喜活动，舌红、苔白，脉缓。西医诊断: 脑梗死恢复期。中医诊断: 中风后遗症。辨证为气虚血瘀，治以补气活血。药用: 黄芪60g，当归、赤芍各10g，桃仁3g，红花、穿山甲各6g，丹参30g，地龙、川牛膝各15 g。每日1 剂，水煎服。12 月3 日二诊: 10 剂后患者遗尿明显减轻，诸症明显减轻，下肢活动稍有改善，唯口齿不清变化不大，上方加九节菖蒲15g。继服20剂后患者遗尿痊愈，右下肢活动明显改善，语言不利无效，停药观察[10]。本证同样用大量黄芪补气，配当归活血除瘀，地龙、穿山甲疏通经络，牛膝引血下行，诸药合用，使患者正气渐充，继而血行顺畅，对机体固摄濡养增强，患者本文主要讨论气虚络瘀型恢复期脑梗死的治疗。

5．讨论

       脑梗死在中老年人群中目前具有较高的发病率，致残率，复发率都比较高，并且容易留下偏瘫甚至全瘫、口眼歪斜，小便失禁等后遗症，对患者后期的日常生活带来极大的不便，同时会对患者身心健康造成严重的危害。补阳还五汤以大量补气药与少量活血药相配，气旺则血行，活血而又不伤正，通过临床实践对“半身不遂，气短，口眼歪斜，失语”等属气虚血瘀证之脑梗死恢复期症状体征具有良好的疗效。脑梗死患者在急性期抢救病情平稳之后，可以通过准确辨证，用补阳还五汤配合西医治疗，从而促进患者功能恢复，提高生活自理能力。

参考文献

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[2]张崇泉.益气通络法治疗中风恢复期经验［J］.湖南中医药.2013,29(3):21～22.

[3]周仲瑛.中医内科学［M］.第二版.北京:中国中医药出版社,2007,304～315.

[4]房立峰.浅论补阳还五汤的应用［J］.中国伤残医学,2014,228.

[5]吴军红.补阳还五汤临床应用［J］.实用中医内科杂志,2014(12):151～152.

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[7]武传昇.补阳还五汤加减治疗脑卒中后遗症疗效观察［J］.现代中西医结合杂志,2011，20（6) :675～676.

[8]张晓文.补阳还五汤临床治疗中风的探讨［J］.黑龙江中医药,2014,2:8～9.

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[10]陈素银. 补阳还五汤临床应用举隅［J］山西中医,2014,30(5) :39～40.