频繁发作的痛风怎样治疗？
•寻找可逆转的原因：改变膳食摄入和结构、减少酒精摄入、降低体重；
•治疗共存病：如肥胖、糖尿病、高血压、高血脂、慢性肾功能损害、心血管疾病、及代谢综合征的疾病；
•预防急性发作：降尿酸治疗开始同时预防治疗；无痛风石者血尿酸达标后预防治疗3个月；有痛风石者血尿酸达标后预防治疗6个月；
•保持持续达标---2016年EULAR  300或360umol/L。

怎样预防痛风急性发作？
秋水仙碱（0.5mg，每日1-2次）；低剂量NSAIDs；对秋水仙碱和NSAIDs都不耐受或有禁忌或无效者低剂量泼尼松（≤10mg/日）。

研究表明在开始降尿酸治疗的前6个月，使用小剂量秋水仙碱的益处明显降低痛风发作次数，降低心血管病风险（HR0.33，P<0.001），可防治血管金属裸支架的再度狭窄。

怎样合理的降尿酸治疗？
ACR建议：①急性痛风性关节炎发作（≥2次/年）；②痛风石形成；③存在泌尿系结石；④2期或以上CKD。

日本建议：反复发作的痛风性关节炎，痛风结石。

2016年EULAR建议：

•第一次就诊、但诊断明确的痛风患者，就应考虑降尿酸治疗；
•如果延迟降尿酸治疗，可能出现晶体负荷较高、难以溶解以及长期高尿酸血症，使心血管和肾脏病恶化；
•在开始降尿酸治疗的头6个月，使用小剂量秋水仙碱，可明显降低降尿酸期间的痛风发作次数。对于秋水仙碱、非甾类抗炎药和激素（口服或注射）有禁忌症和频繁发作的患者，应使用IL-1阻滞剂来治疗发作；

降尿酸治疗的药物：别嘌呤醇（100-600mg/d）,苯溴马隆（50-100mg/d）,非布司他(40-80mg/d)。

老年患者的治疗应注意什么？
•老年人如果没有禁忌症，可以选用NSAID和秋水仙碱，避免使用吲哚美辛，因其与其他NSAID相比，不良反应风险更大；

•老年人常合并高血压、糖尿病、高脂血症等多种疾病，多使用袢利尿剂和利尿剂和噻嗪类药降压，（噻嗪类药可使尿酸平均增高0.65mg/dl（39umol/L）；袢利尿剂平均增高0.96mg/dl（57umol/L），在降压药选择时，如情况允许应使用氯沙坦和或钙剂拮抗。

•同时饮食控制和锻炼，处理肥胖、糖尿病、高血压和高血脂等合并症。

痛风患者抗凝/抗板治疗，应注意什么？
•无秋水仙碱禁忌症者，发作后立即低剂量口服；
•仅有1个或2个关节受累，也可选择关节穿刺和注射糖皮质激素；
•有多关节受累或因其他原因而不能进行关节穿刺时，可给予口服糖皮质激素；
•低剂量阿司匹林会增加新发痛风及急性痛风发作率，但使用降尿酸治疗可以减少风险；注意检测尿酸水平，一般不需要停用阿司匹林；

•开始低剂量阿司匹林治疗前无高尿酸血症的患者来说，不太可能在治疗早期出现痛风发作。

透析终末期患者，痛风发作如何处理？
•以关节内、口服或胃肠外糖皮质激素治疗；
•腹膜透析者避免对有残余肾功能的患者的肾损害，避免使用NSAID；
•血液透析患者急性痛风发作时，一般避免使用秋水仙碱；因为透析无法去除该药，增加其毒性反应的风险；
•长期血液透析的患者，NSAID可作为糖皮质激素的替代治疗，采取较低剂量和较短疗程；
•在病人管理中，均需与肾脏科医师共同讨论。

有器官移植史的痛风患者，应注意什么？
肾及其他器官移植受者，常伴随使用了环孢素；在一项针对肾移植受者的研究中，接受环孢素治疗的患者中高尿酸血症的发生率为84%，而接受硫唑嘌呤和泼尼松治疗的患者中为30%；

在一项回顾性队列研究中，与使用他克莫司的患者相比，使用环孢素的患者中新发痛风的相对危险度更高(校正后HR1.25，95%CI1.07-1.47；

秋水仙碱、NSAID和糖皮质激素理论上均可以使用，需注意限制给药剂量、频率和疗程。

最后介绍一下2016年EULAR治疗痛风的建议：
痛风治疗应尽可能早，同时应进行患者教育和改善生活方式；
了解合并症和目前用药；
对于有严重肾功能不全的患者，避免用秋水仙碱和非甾类抗炎药；对于同时合用细胞色素P3A4或P-糖蛋白抑制剂如环孢素者，避免用秋水仙碱；
控制发作的药物需根据痛风发作严重性、持续时间和受累关节数进行选择：

（1）秋水仙碱，开始用1mg，一个小时后用0.5mg；
（2）非甾类抗炎药：传统或COX2抑制剂，如果需要，加PPI；
（3）强的松30-35mg/d，用5天；
（4）注射糖皮质激素；
（5）联合治疗，秋水仙碱加非甾类抗炎药或激素；
（6）对激素、秋水仙碱或非甾类抗炎药有禁忌症的患者，可使用IL-1受体拮抗剂。

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