男性不育疾病

（一）

可分为以下三类

Testicular diseases

一：睾丸前性病因  

二：睾丸病因

三：睾丸后性病因

睾丸前性病因

内

分

泌

疾

病

 男性不育的内分泌性疾病病因也称作睾丸前性病因，该类患者生育功能的损伤系继发于体内激素的失衡。
具体可分为以下三种类型疾病：
（一）下丘脑病变
1.选择性促性腺激素功能低下型性腺功能减退症（Kallmann综合症）
2.选择性LH缺陷症（“生育型无睾“综合症）
3.选择性FSH缺陷症
4.先天性低促性腺激素综合症

（二）垂体病变1.垂体功能不全（肿瘤、梗死、浸润性疾病、手术及放疗后）2.高催乳素血症3.血红蛋白沉着症（血色病）

（四）外源性或内源性激素水平异常
1.雄激素过多2.雌激素过多
3.糖皮质激素过多
4.甲状腺功能亢进或减退症

（一）
下丘脑病变

1.选择性促性腺激素功能低下型性腺功能减退症（Kallman综合征）  本病可散发或以家族性形式出现，发病率（1∶10 000，男性）次于Klinefelter综合征。临床表现为性成熟障碍和某些先天性畸形，如先天性耳聋、唇裂、腭裂、颅面不对称、色盲和肾畸形，有或无嗅觉缺乏（部分患者缺乏嗅叶）。青春期发育延迟是该综合征最明显的特征，也是患者就诊的最常见原因。本病偶尔会因隐睾或小睾丸在幼年得到诊断，青春期或青春期后的患者可见睾丸不发育，直径常小于2cm。因为缺乏雄性激素，而长骨骺板闭合过程是雄激素依赖性的，故其闭合的延迟将导致四肢过长。病因乃由于下丘脑GnRH释放障碍导致血促性腺激素水平低下，进而引起睾丸功能低下。注入外源性GnRH可刺激垂体释放LH和FSH。除促性腺激素缺乏外，垂体前叶其余功能完整。不完全外显的常染色体显性遗传是最普遍的遗传方式，但X-连锁和常染色体隐性遗传也有报道（Ewer,1968）。Del Castillo（1992）报道X-连锁的Kallmann综合征的基因定位于Xp22.3，且有一个同源染色体Kalp，位于Yq11。遗传学研究提示该症不是由于GnRH基因发生了异常，而可能涉及到控制GnRH神经元发育和移行的有关基因。在青春期前区分男性Kallmann综合征和一般的性发育延迟是非常困难的。青春期延迟、躯体中线畸形、嗅觉缺失、家族史、睾丸直径不足2cm等均可帮助诊断。如果睾丸在增长，则患者是一般的性发育延迟而不是该症。反复检查正在经历青春期早期发育的正常男性的血样，可以发现LH水平呈波动性。Kallmann综合征的患者则没有这种波动性。本症GnRH刺激试验结果为血促性腺激素水平不上升或上升缓慢。然而，反复的GnRH注射可以激活垂体，导致两种促性腺激素都增高。这种反应在青春期前也可以出现。另外，在给予剂量为5 000U的人绒毛膜促性腺激素（hCG）后，处于青春期前和青春期的Kallmann综合征的患者，其血睾酮水平的上升都较正常男性低。
2.选择性LH缺陷症（生育型无睾综合征）  

本症偶见于血FSH水平正常的患者中。

表现有程度不等的男性化、部分无睾综合征的特征和乳房女性化，睾丸略大或正常，精液量较少，精液内偶见少许精子。血睾酮和LH水平降低，但FSH正常。睾丸活检表明生精上皮是成熟的，由于缺乏足够的LH支持，不易见到Leydig细胞。但仅存的Leydig细胞功能正常，这一点在用hCG治疗后，血睾酮水平得以上升可以证明。发育不良的Leydig细胞产生的睾丸内睾酮,足以支持精子发生，但较低的外周睾酮水平则导致男性化的不足。

3.选择性FSH缺陷症  选择性FSH缺陷症属罕见病症。患者有正常的男性性征，正常的睾丸体积，血LH和睾酮达到正常的基线水平，FSH水平降低，对GnRH的刺激无反应。
精子计数从0（无精子症）至少许（严重的少精子症），hCG或人绝经期促性腺激素（hMg［Pergonal］）可改善其生精功能。更加特异性的治疗可给予纯FSH（Metrodin）。
4.先天性低促性腺激素综合征  此先天性综合征伴有继发性促性腺功能减退和多发性躯体异常。Prader-Willi综合征者体型肥胖、肌张力低、智力发育障碍、手足和身材短小以及性腺功能低下。用hCG刺激后血睾酮水平增高，长期GnRH治疗能升高血LH和FSH水平，提示基本病因是下丘脑GnRH缺乏。该综合征有家族倾向，基因缺陷定位于15q11-q13,其改变为基因丢失或单亲化双染色体。DNA探针PW71可用于本病的诊断。治疗和Kallmann综合征相同。因为多种畸形的存在，不育往往未被关注。Laurence-Moon-Bardet-Biedl综合征是常染色体隐性遗传疾病，表现为促性腺激素功能低下型性腺功能减退症、色素沉着性视网膜炎、多指（趾）畸形和记忆减退、智商低下。

（二）
垂体病变

1.垂体功能不全 ：

垂体在经历手术、缺血、肿瘤、感染、放射损伤或几种浸润性和肉芽肿性病变后，功能会受到影响。青春期前即发生垂体病变的患者，经常在因生育障碍就诊前即存在明显的发育延迟并伴有肾上腺或甲状腺的功能缺陷。出现在男性性成熟时的血促性腺激素低下症，通常为垂体肿瘤所引起。在肿瘤压迫症状如头痛、视野异常、和甲状腺及肾上腺功能缺陷等综合征出现之前数年，因间质细胞功能减退，可先有性欲减退、勃起功能障碍（ED）和不育，睾丸变得小而软，这和因生精小管及生精小管周硬化所致的小而硬的原发性睾丸衰竭不同。若患者已度过了正常的青春期，除非肾上腺功能不足，否则第二性征消失需要相当一段时间。实验室检查血睾酮水平低下伴促性腺激素水平低下或正常偏低。若出现血睾酮水平降低，但LH水平正常，则需要做进一步的检查。其中有些患者尚需进行其他垂体激素测定。全垂体功能障碍者，血清皮质类固醇将下降，血FSH和生长素水平也下降。

2.高催乳素血症：  血清催乳素过高可引起生殖和性功能的障碍。分泌催乳素的垂体肿瘤，无论是微腺瘤还是大腺瘤，均可导致性欲丧失、ED、乳溢、男性乳腺增生和生精障碍。女性患此病时多为微腺瘤，而男性则多为大腺瘤（>10mm）。大腺瘤的患者首先表现为视野异常和头痛。根据垂体前叶、甲状腺和肾上腺功能的实验室检查、头部CT扫描或MRI检查可作出诊断。垂体腺瘤患者的血催乳素水平多明显升高，促性腺激素和睾酮水平则降低。某些患者催乳素水平仅轻度升高，促性腺激素和睾酮水平正常，进一步检查可发现很小的垂体微腺瘤或无垂体瘤。血睾酮水平低下，伴LH和FSH水平低下或正常偏低，反应了垂体对睾酮下降的应答不正常，也提示高催乳素血症降低GnRH的脉冲式释放，导致LH和FSH分泌减少，血睾酮水平降低。对大腺瘤患者，还应寻找其他激素紊乱（如甲状腺功能低下和肾上腺功能低下）的症状和体征。

3.血红蛋白沉着症：

这类患者大约80%有睾丸功能障碍。其性腺功能减退可能是铁沉积在肝脏或睾丸的结果。

新近也有人报道铁可沉积在垂体，表明主要病变在垂体。

（三）
外源性或内源性激素水平异常

August
4,
2021

1.雄激素过多：  男性体内的雄激素绝大部分由睾丸间质细胞合成和分泌，少量来自于肾上腺皮质网状带。促性腺激素的合成在下丘脑和垂体受雄激素的负反馈调节。因此，性腺功能减退可能是循环雄激素过多造成的。雄激素来源可为外源性如运动员违章使用类固醇类药物；也可为内源性如先天性肾上腺皮质增生（CAH）或能分泌雄激素的肾上腺皮质肿瘤或睾丸肿瘤。正常情况下，Leydig细胞利用外来原料合成大量的雄激素，弥散至生精小管，使其处于高水平的睾酮暴露下，从而减少LH的合成。非睾丸合成的雄激素则不会在生精小管形成同样的高浓度，造成一种相对的性腺功能低下状态。不仅如此，外周的雄激素还可通过抑制FSH的合成，影响精子的发生。CAH是内源性雄激素过多最常见的原因，21-羟化酶的先天性缺陷,则是导致CAH的五种可能出现缺陷的酶中最常见的一个。在几乎所有因类固醇合成酶（包括21-羟化酶）缺陷并进而导致内分泌疾病的患者中，都已证实存在相应基因编码的缺陷。该症的遗传学定位位于X短臂上的DAX-1。21-羟化酶的缺陷,使17-羟孕酮不能转化成11-脱氧皮质酮，导致皮质醇合成障碍，从而促进垂体分泌促肾上腺皮质激素（ACTH）。升高的ACTH过度的刺激肾上腺，使肾上腺源的雄激素产量大增,反馈性抑制垂体促性腺激素的分泌，导致一种特殊的性腺功能低下状态：发育过早，身材矮小,阴茎因受到外周雄激素的刺激而早熟和异常肥大，睾丸则因促性腺激素的缺乏而发育迟滞。血清17-羟孕酮常升高至正常水平的50～200倍，尿17-甾酮和孕三醇（pregnanetriol）也升高。但并非所有的该症患者都存在生育障碍。Urban等研究了20例CAH患者，几乎所有患者的血促性腺激素和睾酮水平都正常。两名患者从未接受过治疗，3名接受过非正规治疗，此5人中4人育有后代。另外15名曾正规治疗过的患者中，8人育有后代。这些患者的肾上腺源雄激素,似乎足以支持生殖细胞的整个成熟过程。糖皮质激素疗法可降低血ACTH水平,故可降低外周睾酮水平，增加促性腺激素的分泌。此类患者还偶发双侧睾丸的肾上腺剩余肿瘤，也可用激素治疗。伴有肾上腺剩余肿瘤的21-羟化酶缺陷的患者可能会因纤维化而永久性不育；而不伴这种肿瘤的患者则可能不会丧失生育力。另外，某些患者的21-羟化酶呈不完全性缺陷，其雄激素仅轻度升高，不足以诊断雄激素过多，表现为隐匿型。不育患者中也偶见隐匿型者。雄激素的过量分泌也可能是由肾上腺或睾丸肿瘤引起。对于青春期前患者，将影响其睾丸发育；对于青春期已结束的患者，由于过量雄激素所致的性腺功能低下，将发生生精小管和管周的不可逆性硬化。

2.雌激素过多睾丸肿瘤如Sertoli细胞瘤或睾丸间质细胞瘤以及肾上腺皮质肿瘤可产生雌激素，肝功能障碍也可导致外周雌激素堆积，外周脂肪组织还可将雄激素转变为雌激素（故肥胖患者可测出升高的雌激素水平，但并非所有的学者都同意这个观点）。外周雌激素过多将抑制垂体促性腺激素的分泌，造成继发性睾丸功能衰竭。血液检测雌激素水平升高，FSH、LH和睾酮水平降低，尿17-甾酮水平升高。临床表现为ED、女性型乳房和睾丸萎缩。
3.糖皮质激素过多  糖皮质激素过多可能是内源性的，如库欣综合征；或外源性的，如溃疡性结肠炎、哮喘及类风湿性关节炎等使用糖皮质激素治疗后所致。血皮质醇水平升高可抑制LH的分泌，导致雄激素缺乏和睾丸功能障碍。睾丸活检发现精子发生减弱且成熟过程受阻。纠正糖皮质激素的异常可改善生精功能。
4.甲状腺功能亢进或减退症  血清甲状腺素水平增高或下降，均可影响精子发生。甲状腺功能亢进症可影响垂体和睾丸的功能，改变释放激素的分泌，并使雄激素加快转变为雌激素，睾丸活检可发现精子成熟过程受阻。故可导致不育，但早期并不出现。

王鸿祥医生

上海资深男性不育专家；仁济医院生殖男科、男科主治医师---王鸿祥医生

为你讲解、分析内分泌疾病对男性生育健康的影响及分类。