绝经激素治疗（MHT）和乳腺癌的恩怨情仇累世存在，乳腺肿瘤领域的教科书把性激素列为致癌的中等危险因素之一。

《Lancet》

近期《Lancet》（柳叶刀）发表了一篇荟萃分析，再次将这个话题推到风口浪尖。国内无数自媒体纷纷编译转载，题目无一例外加上“实锤”两个字，感觉MHT引起乳腺癌就是老天定好了。

真相只有一个，到底如何？我们先来看看这篇文章讲了什么。

1、 本文分析了1992年1月1日-2018年1月1日全世界范围内已发表和尚未发表的MHT与乳腺癌发病风险相关研究共58项，总计10万8647例绝经期乳腺癌女性。

2、 结果显示，除了阴道用雌激素之外，各种类型的MHT都增加乳腺癌发病率。

3、 随着MHT使用时间延长，乳腺癌风险持续增加，雌激素＋每天孕激素风险最高。

4、 停药后，乳腺癌发病风险持续增加至少10年；并取决于既往MHT持续时间，少于1年的风险不增加。

简单地说，如果服用雌激素5年，20年累积下来的乳腺癌风险大约是每200人会增加1例；服用雌激素＋间歇孕激素，20年累积每70人增加1例；雌激素＋每天孕激素，20年累积每50人增加1例。 

咋一看，的确很吓人！还是医学神刊《柳叶刀》的大作，不少更年期病人纷纷跑来咨询。

其实，《柳叶刀》也是在炒冷饭，观点并不新颖，只是多加了一点葱花，搞得香气逼人一些，以至于食客们趋之如骛。

首先，绝经激素治疗的乳腺癌风险属于小概率事件

2002年美国2万多绝经女性参加的WHI研究，提前终止一个队列，雌激素+人工合成孕激素每年每1万人大约增加8例乳腺癌（1‰不到）。这个概率，跟这篇《柳叶刀》计算的差不多：雌激素+孕激素，20年累积增加虽然是每50人或70人增加1例乳腺癌，平均下来，每年1000人或1400人增加1例，也是不到1‰。都属于小概率事件。

对WHI的研究分析还发现，MHT使用5年之内，乳腺癌风险还没有明显增加，超过这个使用时间才需要关注。其实《柳叶刀》也可以看到类似的结果。

我们知道，现代医学讲究循证医学，证据等级最高的就是设计良好的随机双盲安慰剂对照研究RCT，比如WHI研究；以及合理的meta分析，就像《柳叶刀》这篇。目前，只有WHI的研究结果可以和这篇文章进行pk。

其次，WHI研究显示单用雌激素治疗不增加乳腺癌风险

子宫已经切除的女性MHT只用雌激素就可以了，不需要孕激素保护内膜。在WHI的一组研究中，单用雌激素，平均用药7年左右，停药之后还继续随访10多年，累积18年下来，不管是用药期间还是停药之后，相比于没有用药的女性，乳腺癌发病率和病死率都显著减少。

虽然，还不能说单用雌激素可以保护乳腺，但是至少不增加乳腺癌风险。《柳叶刀》的文章显示单雌激素的风险也是极小，20年平均下来，每年每4000人才会增加1例。

关键一点，《柳叶刀》文章的内涵没有与时俱进

前面对WHI的分析，我们可以看出，MHT乳腺癌风险主要来自人工合成的孕激素。自从2002年该队列提前终止，之后临床上基本都推荐使用天然的雌激素+天然的孕激素或者最接近天然的地屈孕酮，人工合成的孕激素，慢慢退出绝经界。

然而，《柳叶刀》文章所收集的研究从1992年到2018年，几乎都是使用人工合成的孕激素，仅有少数研究的是天然孕激素或地屈孕酮。所以，本文的研究结论不一定适用于现在临床的实际。

现有研究显示，天然孕激素或者地屈孕酮不增加乳腺癌风险

对乳腺癌细胞进行研究发现，天然的黄体酮（孕激素）和地屈孕酮不刺激癌细胞，甚至可以促进癌细胞凋亡。

两个大规模的人群队列研究也显示，雌激素+天然孕激素或者地屈孕酮的MHT不增加乳腺癌风险。

就算是这篇《柳叶刀》文章，其中引用的使用地屈孕酮或者天然孕激素的研究，虽然病例数少，但也提示使用5年不增加乳腺癌风险。未来需要更大规模的RCT研究来论证这个观点。

不能片面，MHT要权衡利弊

女性进入围绝经期后会出现多种多样的症状，包括潮热盗汗、睡眠不佳、焦躁易怒、阴道干涩、尿频尿急、同房不适等，还有的可能带来比较严重后果，包括抑郁、心血管疾病、骨质疏松骨折等，严重者有生命危险。

试问，哪个可以熬过去？

合理使用性激素，上述的问题基本上都能解决，这是最大的“利”。当然，任何医疗措施都有一定的不良反应，我们需要综合评估。如果只盯着不良反应，咱们什么病都别治了。

有可能MHT导致某些疾病发生率提高一点，但是它也使得很多疾病发生率明显减少。包括WHI在内的很多研究都显示，MHT者全因病死率跟没用药的人一样。用药不用药，天平都是稳的。 

最后看个小数据：

根据国家交管部门的统计，从2016年开始，我国每年因车祸死亡人数均超过6万人。

2014年，我国乳腺癌发病率为每10万人28.77人，病死率每10万人6.35人；2015年，我国新增乳腺癌病人27万，约7万因乳腺癌去世。

简而言之

1、我们不能因为有车祸就不出门，不能因为有不良反应就不治病。

2、有症状有需求的更年期女性可以寻求MHT，利远远大于弊。

3、尽量使用天然雌激素、孕激素或地屈孕酮。

4、定期做身体检查。因为及时检查了，就算发现问题，也是很早期，治疗效果不会差的。

参考文献：

1、Lancet. 2019 Aug 29. pii: S0140-6736(19)31709-X

2、WHI Investigators. JAMA. 2002, 288:321-333.

3、Manson JE, et al. JAMA. 2017, 318(10):927-938

4、Lancet Oncol. 2012, 13: 476-486.

5、Franke HR, Vermes I. Maturitas. 2003, 46 Suppl 1:S55-8.

6、Agnès Fournier, Breast Cancer Res Treat. 2008, 107(1): 103–111.

7、Lyytinen H, Obstet Gynecol. 2009, 113(1):65-73.

8、Gartlehner G et al. JAMA. 2017, 318(22):2234-2249. 

9、Chen W, et al. CA Cancer J Clin. 2016, 66:115-132.

本文首发于头条号“恩哥聊健康”系头条号签约作者

10月26日上午上海瑞慈水仙医院周末门诊