减少下肢深静脉介入治疗后血栓并发症的实用技巧

下肢深静脉介入治疗的范围从非血栓性髂静脉病变 (nonthrombotic iliac vein lesion, NIVL) 支架置入到更为复杂的介入治疗，最近的一项专家组叙事综述为几种静脉介入治疗后的抗血栓治疗提供了详细建议。基于现有证据，下面介绍了减少介入治疗后血栓并发症的实用技巧，尤其是在高危患者中。

实用技巧 1：高凝状态和团队方法

两个单中心报告，在接受深静脉介入治疗的患者中，高凝状态的发生率分别为 25.5% 和 47%。为了获得最佳结局，获得良好的静脉血栓栓塞 (VTE) 个人史和家族史是诊断遗传性高凝性疾病的第一步。同样，了解患者患抗磷脂抗体综合征 (APS )(获得性高凝状态) 的风险也同样重要。伴有恶性肿瘤、风湿免疫病、自然流产史以及入院时基线凝血酶原时间  /活化部分凝血活酶时间 (PT/aPTT) 升高的患者必须怀疑 APS。在这种情况下，基于 aPTT 的标准普通肝素 (UFH) 列线图可能不足以维持治疗性抗凝。相反，抗 Xa 活性监测能可靠的反映体内普通肝素或低分子肝素的含量。否则，必须考虑根据体重每日 2 次皮下注射低分子量肝素(LMWH)。

在 81 例接受介入治疗的无诱因深静脉血栓形成 (DVT) 患者队列中，Gwozdz 等报告 47% 有遗传性或获得性血栓形成倾向，有高凝状态组的结局与无高凝状态组相似。术后即刻，所有患者均接受 2 周疗程的 LMWH 治疗，每日 2 次。此外，抗凝血酶缺乏患者接受 UFH 治疗，并根据抗 Xa 水平调整剂量。干预时给予抗凝血酶替代治疗 50 U/kg。患者体重 > 100 kg，在第 3 次 LMWH 给药后测定抗 Xa 水平。随后改用华法林治疗 6 个月，目标国际标准化比值 (INR) 范围为2 ~ 3，除非因既往动脉事件或 VTE 复发需要更高的 INR 范围，且早期目标 INR 范围为 2 ~ 3。APS 患者在 6 个月之后继续接受长期维生素 K 拮抗剂治疗。在干预后 6 个月时，他们考虑将无 APS 的患者转换为直接口服抗凝剂 (DOAC)。在 DOAC 治疗的同时未给予抗血小板治疗。

值得注意的是，血液科医师参与了患者的 VTE 治疗路径。他们为每例患者量身定制了抗凝治疗，这可能是这些成功结局的原因。目前尚不清楚是否所有患者都需要使用华法林而不是 DOAC，但他们的方案取得了良好的效果。因此，考虑让血液学或血管医学科的同事为高凝状态患者量身定制抗凝治疗。

实用技巧 2：遵循最佳介入技术实践并考虑使用 LMWH 治疗复杂病变

NIVL、急性 DVT 和血栓形成后综合征 (PTS) 静脉病变三联征代表了广泛的疾病病理谱，并可能间接反映了不同程度的内在高凝状态和风险。临床试验一致表明，PTS 病变的初期通畅性比 NIVL 甚至急性 DVT 病变差。PTS 患者通常需要较长的支架段，并且通常需要跨腹股沟韧带置入支架，以实现血流连续性。未能以优化最大连续性和流量的方式充分评估静脉流入或支架是支架早期失效的一个主要因素。从技术上讲，这通常需要将支架置入到 (而不是穿过) 深静脉和股静脉汇合处。在极少数情况下，甚至需要在轴向股深静脉置入支架。

血管内超声 (IVUS) 可以实时、高质量地对静脉病变进行评估，已成为该领域的金标准成像方式。与多平面静脉造影相比，其应用已被证明可最大限度地减少疾病的治疗不足，允许更合适的支架尺寸，并促进最佳病变覆盖。支架尺寸过小可导致医源性狭窄和持续症状，而支架尺寸过大常导致不必要的疼痛。实现适当的支架重叠，特别是在屈曲区域，可以防止支架分离，这是失败的常见原因。最后，与为动脉使用而设计的支架相比，选择专门为解决静脉系统的复杂性、尺寸要求和力量而设计的现代静脉支架具有显著优势。

Marston 等研究了 106 例因股总静脉、髂静脉和 / 或下腔静脉慢性阻塞而接受深静脉介入和支架置入术的患者。在 25.1% 的手术中观察到早期再闭塞。他们指出，在置入支架前需要对完全血栓形成的静脉流出道再通的患者、有广泛静脉闭塞的患者以及已知存在高凝状态的患者发生再闭塞的风险较高。该小组还建议在转为口服抗凝之前使用 LMWH > 10日 (通常为2 ~ 4周)，以降低支架早期再闭塞的机会。

实用技巧 3：良好的监测计划

在一项关于标准支架的系统综述中，中位随访 23.5 个月时，中位一期通畅率为71% IDE 研究报告 12 个月的一期通畅率为 84% ~ 89.9%。PTS 组的上述发生率为 71.9% ~ 81.3%。

有必要建立以团队为基础的机构监测计划，以提高一期辅助通畅率。虽然没有具体的指南，但随访的通常标准治疗是 4 ~ 6 周、6 个月和 1 年，并在每次随访时进行彩超检查。有些患者可能需要长期、每年随访。

这些访视必须用于管理患者的总体临床状况，并在不需要的情况下确认抗血小板治疗的停止。在接受长期 LMWH 治疗的患者中，必须测定第一个峰值抗 Xa 水平，以确保治疗范围。在一项前瞻性双盲研究中，第一个峰值抗 Xa 水平 > 0.8 U/mL 与 UFH 和 LMWH 均显著较高的出血率相关。同样重要的是要记住，LMWH 可导致肝素诱导的血小板减少，尽管其发生率显著低于 UFH。这种风险因患者人群而异。一项在接受心脏手术的患者中进行的研究报告发生率为 0.4%。在开始 LMWH 时和 4 ~ 6 周随访时必须获得基线血小板计数。这些访视还应成为评估患者对抗凝剂的耐受性和出血风险的机会。

“炎而肿肢”（言而总之），静脉支架置入用于治疗 DVT 和静脉流出道梗阻越来越多。密切遵循最佳实践的介入技术、IVUS 评估病变和现代静脉支架平台至关重要。然而，关于术后有效管理抗血栓药物的证据不足。只有以标准化的方式开展明确解决这些问题的临床试验，才能提出可靠的循证建议。

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