原创 肥胖相关性肾病
2020年10月25日 【健康号】 王涛

肥胖是高血压、糖尿病、心血管疾病等诸多疾病的重要危险因素,而近年来肥胖对肾脏的潜在损害也受到了越来越多的重视。1974年,国外有学者首先报道了严重肥胖患者可伴有大量蛋白尿,病理活检提示存在肾脏损伤。此后,有关肥胖患者肾损伤的案例逐渐被报道,引起了人们对该病的重视,并由此产生了肥胖相关性肾病的概念——

肥胖导致肾脏病可能的因素很多。肥胖常常伴发高血压、糖尿病、高尿酸血症、高脂血症等,那么上述疾病可以导致高血压性肾损害、糖尿病肾病、高尿酸血症肾损害等等,也就是说肥胖的一些伴发疾病可以引起肾脏病。我们所说的狭义的肥胖相关肾脏病是指肥胖本身可以直接导致肾损害。肥胖可以导致血流动力学的改变,也就是肾小球内压力增多、肾脏血流量增多和肾小球滤过率增加,从而引起肾小球肥大。肾小球是肾脏中非常重要的一个结构,就像我们看到有的病人很胖一样,有些病人的肾小球也可以肥大。肥胖者肾包膜下的脂肪紧紧包裹肾脏,造成对肾组织的机械压力,导致肾组织局部缺氧性损伤。肥胖的病人还可以出现激素分泌异常和神经系统的紊乱,造成和加重肾脏损害。

肥胖相关肾脏病起病隐匿,患者有肥胖史,可伴发其他代谢性疾病,如糖尿病、高血压、高脂血症、高尿酸血症、睡眠呼吸暂停综合征等。最常见的临床表现为蛋白尿,一般早期表现为微量白蛋白尿,肾小球滤过率增高,后期常见的表现为显性蛋白尿乃至大量蛋白尿,部分患者伴镜下血尿。大部分病人的蛋白尿量不太大,即使是在大量蛋白尿的患者中,往往也不伴低蛋白血症、水肿等普通大量蛋白尿患者的其他表现,这是肥胖相关肾脏病最大的临床特点。部分患者可出现肾功能不全,但是肾功能损害进展比较缓慢。

目前尚无统一的肥胖相关肾脏病诊断标准。应依据临床表现、实验室检查及病理表现综合分析。1.符合肥胖诊断标准,我国采用体重指数28kg/m2的诊断标准;2.临床表现及实验室检查符合肾小球疾病的表现,即不同程度蛋白尿,而呈大量蛋白尿者很少出现典型肾病综合征的表现,伴或不伴镜下血尿、高血压及肾功能异常;3.肾脏病理在光镜下见肾小球增大,伴或不伴有局灶节段性肾小球硬化;4.常伴有代谢异常,如糖代谢异常、脂代谢异常、高尿酸血症等。5.排除其他可引起肾小球体积增大的肾脏疾病如糖尿病肾病等。

肥胖相关性肾病的治疗措施包括:

1. 控制体重:对肥胖相关肾脏病患者而言,减轻体重是最重要最有效的方法。通过改变生活方式(包括控制饮食和适当运动)减轻体重是最理想的方法。饮食控制包括控制每天摄入的热量和减少脂肪摄入,饮食中应富含水果、蔬菜和膳食纤维、维生素、矿物质等。还可以尽量改变饮食习惯,吃东西的时候细嚼慢咽,可以减慢营养物质的吸收,控制能量摄入。肥胖患者最好在专门的营养师指导下制定严格的饮食计划。运动需要强调科学性、合理性和个体化,要根据自身特点掌握适当的运动量。饮食控制+适当运动的目标是每月体重下降0.5-1kg左右。如果单纯饮食控制+适当运动效果不佳,可在医生指导下加用药物来达到控制体重的目的。

2.血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)治疗:目前多主张早期予以ACEIARB治疗。伴或不伴高血压的肥胖相关肾脏病均可应用,目的是减少尿蛋白排泄和延缓肾脏病进展。

3.改善胰岛素抵抗:对于存在胰岛素抵抗的肥胖相关肾脏病患者可使用胰岛素增敏剂。

4.其他:肥胖患者常伴有高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症等,应积极予以治疗。

与非肥胖患者的局灶节段性肾小球硬化相比,本病进展相对缓慢,但部分患者仍可进展为尿毒症,甚至需要透析。因此早期积极控制体重和肥胖相关性肾病非常重要。

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