血栓是血流在血管内面剥落处或修补处表面所形成的小块，由不溶性纤维蛋白、沉积的血小板、积聚的白细胞和陷入的红细胞组成。一旦堵塞血管，会使血液运输系统瘫痪，发生在重要脏器还可能出现猝死，是血管的天敌。



近年来，心肌梗死、脑血栓、肺栓塞等血栓性疾病发病日益增多。血栓根据发生部位可分为动脉血栓和静脉血栓。同样是血栓，两者形成机制不同，治疗和预防上也有所区别。



动脉血栓VS静脉血栓







动脉血栓治疗：抗血小板



急性冠脉综合征、卒中、周围动脉疾病等都是动脉血栓疾病。



动脉管腔小，压力高，血液流速快，剪切应力高，血小板易于聚集，容易形成血小板血栓。凝血系统的启动以管壁损伤释放组织因子为主要原因，激活外源性凝血系统，形成血小板血栓（白色血栓）的同时，也形成纤维蛋白血栓（红色血栓）。



因此，血小板在动脉血栓的形成过程中起着重要作用。动脉血栓的治疗应以抗血小板为主，辅以抗凝治疗预防纤维蛋白沉积。



抗血小板药物



可抑制血小板的黏附、聚集和释放功能，防止血栓形成。最常用的口服药为阿司匹林，其他还有氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛等，静脉应用药物包括阿昔单抗、替罗非班等。



抗凝药物



抗凝药物的选择应根据治疗策略以及缺血和出血时间的风险，常用的抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素、比伐芦定等。



其中低分子肝素与普通肝素相比，具有更合理的抗Xa和IIa因子活性的作用，可以皮下应用，不需要实验室检测，临床观察表明，低分子肝素较普通肝素有疗效肯定、使用方便的优点。



静脉血栓治疗：抗凝



静脉血栓栓塞（VTE）主要包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），以下肢DVT最为多见。



静脉管腔大，压力低，流速慢，剪切应力低，血小板不易聚集；但易于触发、激活、启动内源性凝血系统，形成纤维蛋白血栓，其中血小板成分相对较少。

因此，静脉血栓的治疗应以抗凝为主来控制血栓进展和预防PE。



抗凝药物



肝素：肝素5~10万IU一次静脉注射，以后1000~1500IU/小时持续静脉滴注，其滴速以激活的部分凝血活酶时间（APTT）2倍于对照值为调整指标。随后肝素间断静注或低分子肝素皮下注射均可，用药时间一般不超过10天。



华法林：在用肝素后1周内开始或与肝素同时开始使用，加用华法林初始剂量为3.0~5.0mg/日，与肝素重叠用药4~5天，调整华法林剂量的标准为凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在2.0~3.0，当连续两天测定的INR＞2.0时即可停止使用肝素，单独口服华法林治疗。



利伐沙班：新型口服抗凝药，作为Xa因子抑制剂新近被推荐用于治疗成人DVT以及预防复发性DVT，可作为华法林的替代药物治疗。



动脉血栓治疗应用



慢性肢体缺血或稳定性冠心病（无血栓形成）的患者只推荐抗血小板治疗，不推荐使用抗凝药物。



如对于稳定性冠心病患者，均应每天服用75~150mg阿司匹林，若存在阿司匹林禁忌证，可用氯吡格雷。对某些高危患者，可联合应用阿司匹林和氯吡格雷。



急性肢体缺血（存在血栓形成）的患者应使用普通肝素抗凝治疗，随后长期服用华法林预防。



急性动脉血栓形成或栓塞时可以溶栓或抗凝，抗凝是预防纤维蛋白沉积的辅助治疗。



对于具有卒中高风险且出血性风险较低的房颤患者，首选长期口服华法林进行抗凝治疗，因为其预防卒中的作用明显高于阿司匹林。



缺血性脑卒中患者目前不推荐肝素治疗。




静脉血栓治疗应用



DVT



对于明确诊断或高度怀疑DVT者，不管采用何种抗凝方法需立即实施快速起效的抗凝治疗，包括皮下注射低分子肝素、静脉注射或皮下注射普通肝素等，一般首选低分子肝素。若合并严重肾功能不全，才首选普通肝素。



PE



同DVT一样，抗凝治疗也是PE最重要和最基础的治疗方法。



动脉血栓预防



二级预防目的



预防动脉粥样硬化病变的形成；



动脉粥样硬化斑块不发生破裂；



使用有效抗栓药物，防止在斑块破裂后形成血栓堵塞血管。



一级预防目的



控制导致动脉粥样硬化的危险因素。



药物预防方法



服用有效抗血栓药物，如阿司匹林等。






静脉血栓的预防



手术患者术后应鼓励尽早离床活动。



当危险因素无法去除时，使用机械性预防和药物进行预防。



预防静脉血栓的药物：普通肝素、低分子肝素、华法林、新型抗凝药物如利伐沙班等。



不推荐使用阿司匹林用于任何静脉血栓高危人群的预防。