阿司匹林，您应该服用么？

原创阿司匹林，您应该服用么？

2022年02月25日【健康号】杨涛阅读 8037

“大夫我该吃阿司匹林吗？”这是一位中年女性，在我坐诊的时候，问我的一句话。

要回答这个问题还得从10多年前说起。

在2000年之前的早期研究中，大家普遍认为阿司匹林的一级预防的收益大于风险，所以阿司匹林经常用于心血管风险增加的人群。2000年之后，情形发生了变化，特别是2018年之后发表的三项大型研究，提示阿司匹林一级预防不但没有明显的收益，反而可能增加风险。

你说的这么热闹，那么什么是一级预防？阿司匹林的作用是什么？预防什么？风险是什么？哪些人需要服用阿司匹林？

1．什么是冠心病的一级预防

简单的说，一级预防就是对没有患冠心病的患者进行预防，将冠心病消灭在萌芽状态。是否用阿司匹林来进行预防，是根据冠心病的危险因素，算出10年冠心病风险评分，即Framingham心脏风险评分，其评分内容包括：性别，年龄，总胆固醇，高密度脂蛋白，高血压，糖尿病，吸烟。

2．阿司匹林的作用是什么？

血栓素A2是血小板聚集的强效促进因子，而生成血栓素A2需要COX-1，阿司匹林通过不可逆地乙酰化COX-1的活性位点，而发挥抗血小板聚集作用。

3．我们用阿司匹林来预防什么？

预防心血管疾病和癌症，因为这两种疾病是全球人群发病和死亡的主要原因，分别占所有死亡病例的24%和13%。震惊！阿司匹林能预防癌症？是的，因为来自最新证据显示阿司匹林对结肠癌有益，可能降低总体癌症死亡率，也可能减少其他癌症的发生。

4．阿司匹林的风险是什么？

风险就是严重出血，包括胃肠道和其他部位的出血，以及灾难性的颅内出血，据统计阿司匹林使10年中非致死性颅外严重出血显著增加了50%。

5．哪些人需要服用阿司匹林用于一级预防？

在2018年的3项关于阿司匹林用于一级预防的大型随机试验得出以下结论：

a.有高质量证据表明，阿司匹林对全因死亡率和心血管死亡率可能没有影响，或者最多仅有轻微降低。

b.有中等质量证据表明，10年非致死性心肌梗死减少。

c.有中等质量证据表明，10年非致死性脑卒中最多有轻微降低。

d.有低质量证据表明，在长期随访(20年)中直肠癌发病率下降。

综合上面的结论，对是否需要一级预防的患者，我们需要进行评估，评估包括冠心病风险，结直肠癌风险和出血风险。

但是我们现在用于评估冠心病的风险评分表，包括Framingham心脏风险评分，都有局限性，例如没有是否存在早期冠心病家族史，癌症家族史等情况。但是我们还是需要用一种评分表来进行评分，例如Framingham心脏风险评分。

对于Framingham心脏风险评分（估计10年心血管风险<10%）（以下称评分）的低风险患者，不需要每日服用阿司匹林。

对于评分10%-20%的中等风险患者，需要个体化治疗，需要根据患者所患疾病的情况，评估风险和收益比。

对于评分>20%的高风险患者，这些患者的绝对获益较小，存在潜在风险，需要个体化制定方案，评估风险和收益比。

那么指南是怎么说的呢？

2019年美国心脏病学会/美国心脏协会的一级预防指南推荐，CVD（心血管疾病）风险较高但出血风险不增加的40-70岁成人可考虑使用小剂量阿司匹林（75-100mg/d）。70岁以上成人和出血风险增加的任何年龄成人都不应常规使用小剂量阿司匹林来一级预防CVD。

2016年USPSTF发表阿司匹林用于预防CVD和结直肠癌的声明，对≥40岁、无CVD且出血风险不增加的成人做出以下推荐：

推荐符合以下条件的人使用小剂量阿司匹林：50-59岁、10年CVD风险≥10%、出血风险不增加、期望寿命达10年且愿意持续使用10年阿司匹林。

推荐阿司匹林用于60-69岁人群的相关证据较薄弱，应根据患者具体情况决定是否使用。

对于＜50岁或＞70岁成人，现有证据不足以做出推荐。

总之：对所有患者来说，无论风险高低，阿司匹林的心肌梗死风险绝对降低都约等于严重出血风险的绝对增加。大多数患者还想要考虑阿司匹林可能轻微降低结直肠癌发生风险和总死亡率。所以无论心血管风险是什么水平，考虑一级预防的患者都可合理地选择用或不用阿司匹林。

上面那个患者就是过来咨询我是否服用阿司匹林的，我问了她的病史，粗略的算了一下其冠心病风险评分：属于低危患者，根据评分，我的建议是：不要服用阿司匹林。