隐匿性颈部淋巴结转移性鳞癌的原发灶多位于鼻咽喉部，诊断上主要依靠影像学（CT/MRI等）和内镜检查的相互配合。这类隐匿性的原发灶存在两种情况，一种是真没有原发灶，可能是由于免疫抑制的关系，使微小或小而弥散的原发癌消退，而转移癌却继续生长。另一种是应该有原发灶，但临床检查没有发现。中国医学科学院肿瘤医院内镜科倪晓光

隐匿于鼻咽喉部的原发灶，在查找时要注意以下几个要点：

1.首先要明确颈部包块的性质，良性还是恶性，如是恶性，是腺癌，鳞癌，甲状腺癌转移的，还是其他的病理性质，如果转移的淋巴结是鳞癌，则原发灶多位于头颈部，如果是腺癌，则多不在头颈部。

2.根据转移淋巴结所处于颈部分区的位置进行查找：见表1 。在接诊找原发灶的患者时，首先要判断淋巴结所处于的位置，根据淋巴结的位置有针对性的查找，这种对应关系具有较高的准确性。

表1 淋巴结转移部位与潜在原发灶的对应关系

3.隐匿于口咽部（扁桃体和舌根）的原发灶寻找最困难，因为该部位淋巴组织常增生明显，导致病灶被遮盖或显露不清楚，因此扁桃体和舌根部是最有可能的隐藏之地。

4.位于鼻咽部原发灶影像学多会有体现，最常隐匿于咽隐窝，可以在影像学的提示下，通过内镜将活检钳探入咽隐窝内部活检，常能够将隐匿于咽隐窝的病灶找到。

5.位于下咽和喉部的原发灶是最不应该漏诊的，此部位的漏诊多是检查不规范和不细致造成的，因为这些隐匿的病灶都非常浅表，稍不注意就会被漏掉，NBI内镜在寻找下咽和喉部的浅表病灶中具有明显的优势，常会出现典型的Va型大斑点。

6.在找原发灶的时候要注意在转移淋巴结的同侧进行寻找，很少出现同侧正常，而仅在对侧出现病灶的情况。

7.随着分子生物学的发展，可以利用分子生物学的手段来判断原发灶可能的位置，然后在相应位置进行针对性活检，如颈部淋巴结EBER(+)提示病灶位于鼻咽部，p16(+)提示病灶位于口咽部。

8.窄带成像（NBI）内镜在检出位于鼻咽喉部的原发灶中具有重要的作用，我们前期对53例原发灶不明的颈部转移性鳞癌进行过研究，发现NBI内镜能够检出原发灶25例，将原来的诊断能力提高47%。这些原发灶在鼻咽、口咽、下咽、喉部及口腔均有分布。我们还发现PET-CT对鼻咽喉部的早期浅表癌性病灶检出能力不足，在17例PET-CT检查未发现原发灶的患者中，使用NBI内镜在7例患者中找到了原发灶，这些病灶都表现为黏膜充血，表面基本平坦，无明显增厚或溃疡，PET-CT在该部位无明显摄取，因此PET-CT在寻找隐匿性颈部淋巴结转移性鳞癌的原发灶上作用有限。NBI内镜下发现的浅表癌黏膜表面的微血管具有典型的特点：鼻咽部浅表癌病变表面可见蛇形或扭曲线条状的新生血管，口腔、口咽、下咽和喉部浅表癌黏膜表面的血管形态表现出排列紧密的棕色大斑点。

【典型病例1】

患者 男 51岁。主诉：右颈部转移性鳞癌查原发灶。既往做过常规喉镜、CT和PET-CT均没有发现原发灶（图1）。

图1 常规喉镜、CT和PET-CT检查未发现异常病灶

NBI喉镜检查发现右侧舌根部有明显的斑点状表现，提示为恶性（图2）。活检病理：（右侧舌根）鳞状细胞癌。

图2 NBI喉镜检查发现右侧舌根部浅表癌

（喉部NBI分型：Va型）

【典型病例2】

患者 男 65岁。主诉：右颈部肿物3个月，术后病理为淋巴结转移性低分化癌，查找原发灶。既往做过常规喉镜、CT和PET-CT均没有发现原发灶（图3）。

图3 喉镜、CT及PET-CT检查未发现异常病灶

NBI喉镜检查发现右侧梨状窝黏膜光滑，但外侧壁有片状黏膜充血，NBI模式下可见病灶表面有明显的斑点状表现（图4）。活检病理：（右侧梨状窝）鳞状上皮原位癌。

图4 右侧梨状窝早期癌内镜下表现

（喉部NBI分型：Va型）

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