一、         呼吸内镜山东省立医院呼吸内科龙飞

1 气管镜：包括软镜和硬质气管镜，目前由普通支气管镜发展到超细支气管镜、治疗型支气管镜、荧光支气管镜、超声内镜、窄波光支气管镜等。硬质支气管镜也发展为电视辅助的图像系统，在插管的末端有各种操作孔，便于连接呼吸机和进行各种操作，被称为“通气支气管镜”，同时也完善了操作配件。

2 内科胸腔镜主要用于胸膜腔疾病和肺部疾病的诊断和简单的治疗。

呼吸内镜的应用范围

1、诊断中的应用：常见肺部及纵膈疾病包括：肺部肿瘤、肺部感染、不明原因咯血、纵膈淋巴结肿大及胸膜疾病等。

   2、治疗应用：主要用于各种原因导致气管左右主支气管及右中间支气管狭窄。

常用方法包括下列几种：

1）热消融技术：包括高频电刀、氩等离子体凝固、激光、微波等。

① 高频电刀：

气管内高频电刀治疗就是通过气管镜伸入针状或圈状电极对腔内肿瘤组织进行热凝切的一种方法，属接触式治疗。微小的探头如同一个激活的电极，热量通过微小的探头集中在接触组织表面上的一个点状区域，从而导致组织的凝固或汽化。组织破坏的程度依赖于使用的功率、接触时间的长度、接触面积的大小及组织的密度与湿度。目前，国内外高频电刀的型号很多，但根据用途不同可具备电切、电凝和混合三种功能。

适应证：①肉芽肿：包括手术后肉芽肿、炎性及异物性肉芽肿；②气管或支气管内的恶性肿瘤：失去手术机会，术后复发，照射和化疗已失去作用时为绝对适应证；③气管内或支气管内的良性肿瘤，但长条形、宽基底者效果不佳；④外伤疤痕引起的支气管狭窄；⑤原发性气管一支气管淀粉样变等。并发症有气管穿孔、纵隔气肿、出血等

②氩等离子体凝固（APC）：APC是一种新型的高频电刀，俗称氩气刀。通过电离的氩气将高频电流输送到靶组织，避免了电极与组织的直接接触，是一种非接触式的高频电凝技术。对引起气道内阻塞的肿瘤，可用APC快速消融，缓解梗阻症状。无论发生在主气管或左、右支气管内的肿瘤，APC每次均可消除肿瘤60%左右。对病变比较局限的肿瘤，一次即可基本清除。但对基底部较宽的肿瘤，则需多次逐渐清除，对腔内较大的肿瘤，最好在硬镜下冻切结合APC，可一次性将肿瘤摘除。烧灼范围应超过肿瘤边界1cm左右。第3天还应再次行气管镜检查，以清理坏死组织，必要时再次烧灼残存肿瘤。对引起肺不张的腔内肿瘤，术前应估测肿瘤大小，有计划地将肿瘤清除，直到管腔开通为止。

③微波是一种高频电磁波，是以生物组织内部本身作为热源，利用其丰富的水性成分产生不导电的热，是一种内部加热法。微波通过致热效应和非致热效应而达治疗目的。

微波在气道疾病中主要用于中央型肺癌（管内型 ）伴有支气管狭窄、阻塞，而又不适合手术治疗者。肺癌术后复发伴有大气管阻塞者。气道内良性肿瘤或肉芽肿致狭窄者。支气管镜可及范围内的出血。

微波热疗能有效地杀伤支气管腔内的肿瘤组织，减轻管壁癌浸润程度，减少瘤负荷，解除气道阻塞，使不张的肺复张，促进炎症吸收，减轻临床症状，提高患者生存质量；其中对腔内肿块型及肿块伴浸润型的中央型肺癌患者疗效明显优于管壁浸润型患者。可使部分气道良性肿瘤患者避免手术，而且几乎可达到甚至优于外科手术的治疗效果。

④激光烧灼治疗

临床应用的激光主要有二种，即CO2激光和Nd：YAG激光。CO2激光只能在硬镜下操作，只适用于毛细血管出血的止血，对肿瘤大出血无效。为弥补CO2激光的局限性，1982年Tony等开始应用Nd：YAG激光在直观下通过支气管镜治疗气道内病变。目前临床上主要应用Nd：YAG激光治疗气管-支气管内阻塞性疾病，将组织烧灼破坏、炭化及气化，迅速消除气道内良恶性肿瘤，显著提高患者的生活质量，延长患者的寿命。亦可用激光破坏已损的金属支架，便于修正或取出支架。对难以取出的异物，还可用激光将其破碎，便于取出。

但激光治疗过程中易发生低氧血症和气管壁穿孔，应仔细操作，严密监测。

（2）冷冻

冷冻手术是利用超低温破坏异常活组织的一种方法，根据焦耳-汤姆逊原理，高压CO2气体通过小孔释放、节流膨胀制冷产生低温，最低温度可达-80℃，在冷冻探针的前段形成一定大小的冰球，可有效杀灭肿瘤。

冷冻是在气管镜的工作通道中用冷冻探针进行治疗。冷冻探针前端的直径约为1.7~ 2.4 mm，长度约为100cm，末端长度约为7mm，这些特点允许它能够在支气管镜的工作通道内进行冷冻治疗。冷冻探针末端可直接作用于肿瘤区域，形成15mm左右的冰球，根据用途不同，可分为冻切和冻融两种。将冷冻探针连同冷冻的组织一并取出，此谓冻切，常用于腔内肿瘤（或肉芽）组织、坏死物或异物的取出；而持续将组织原位冷冻1～3分钟，产生-60℃到-70℃低温，继发组织坏死，此为冻融，常用于良性病变或残余肿瘤的冷冻。

（3）近距离放射治疗

放射性125I粒子（可释放γ射线，又称体内γ刀），通常是将放射性粒子捆绑在内支架上，既对狭窄的气管起支撑作用，又对肿瘤进行近距离放疗。亦可在支气管镜直视下将125I粒子植入到无法手术切除的气道周围肿瘤组织或转移的淋巴结内，持续放疗，以达到控制肿瘤生长的目的。

（4）局部药物治疗

气管腔内局部药物注射：对明确为恶性气管内肿瘤者，可配合冷冻、热疗，瘤体内注射化疗药，起到协同治疗作用。

腔内注射常用的药物有化疗药（顺铂、丝裂霉素、表阿霉素）、无水酒精、白介素-2（IL-2）、基因药物（目前用于临床的药物有重组人p53腺病毒注射液（今又生）等。近年来重组人p53腺病毒对中晚期头颈部鳞癌、肺癌采用瘤内注射方式给药，取得非常好的疗效。

5）球囊导管扩张成形术

采用支气管镜导入球囊导管，对狭窄的近端气道实施球囊扩张，可使狭窄部位的气道全周产生多处纵向小裂伤，裂伤处被纤维组织充填，从而达到狭窄部位扩张的目的。

适应证：

适应于各种原因引起的中心气道纤维性或非纤维性狭窄

球囊扩张术方法简单、安全、见效快，不需全麻，不需要特殊设备和复杂技术，可以避免激光治疗等所致的支气管穿孔，相对于外科手术和支架置入等其他方法更加经济、安全、创伤小。因此可作为各种病变所致的良性瘢痕性气管支气管狭窄的首选治疗。其不足之处在于为达到满意效果，时常需反复进行。在置入支架前先对狭窄气道进行球囊扩张，可避免支架置入时支架置入器卡在狭窄处导致窒息，并且扩张后可选用较大的支架，可避免支架移位。单纯进行球囊扩张而不置入支架，气道容易再狭窄。

（6）支架置入治疗

内支架技术的研究和应用越来越广泛，为治疗机体管腔狭窄或闭塞开拓了新的途径，取得了明显的疗效，有时优于外科手术和球囊成形术。

气管内支架置入：适合于气管、食管、纵隔恶性肿瘤侵犯或压迫所致的气管狭窄；高位食管－气管瘘不能置入食管支架者，可考虑置入气管支架。

内支架的放置很简单，可在X线透视下或气管镜引导下，将导丝送达预定部位，然后将内支架输送器沿导丝超过病变部位，再按一定的深度释放内支架，以确保内支架撑开整个病变部位。如患者条件许可，最好在内支架置入前先行氩气刀治疗或光动力治疗，以利于肿瘤的控制。

亦可在支架上绑附放射性粒子和化疗粒子，以达到同步放/化疗的目的。