育龄期的女性抑郁症患者一般都会面临生育问题，而妊娠期和产后哺乳期也常常是女性抑郁症高发阶段，尤其是那些先前有精神疾患的女性。不论是那种情况，都会面临妊娠期和哺乳期抑郁症的治疗问题。哈尔滨市第一医院精神心理科田超

虽然有一些非药物治疗（如心理治疗）对抑郁症有效，但受资源所限，并非总是可得。而临床上对抗抑郁药的使用有很大顾虑，不仅仅考虑抗抑郁药是否有致畸作用，还包括与产科并发症的关系、对子宫血流和胎儿活动的影响、是否存在围产期毒性、及对神经行为发育的长远影响等问题。

但反过来讲，妊娠期母亲的抑郁、焦虑或压力本身也会对胎儿或他人产生负面影响，如导致孩子患自闭症的风险升高等等。

不论如何，事实情况是有越来越多的抑郁症患者在妊娠期和哺乳期服用抗抑郁药。自1998年至2005年，抗抑郁药在妊娠期的处方量增加了3倍。有大规模回顾性研究显示（1999-2003），在荷兰的妊娠期女性中，有2%被处方了抗抑郁药，而在美国这一比例则高达5.7%-13.4%（平均8.7%）。

安全分类

按照妊娠期服药安全性，美国食品药品监督管理局（FDA）将药物分为5类：

A类，对照研究显示无危险性，即在孕期女性中进行的良好对照研究未发现对胎儿的危险性；

B类，没有证据显示对人类有危险性，即动物资料显示有危险性，但人类资料未发现危险性（或没有良好的人类资料，只是动物资料无危险性）；

C类，不能排除危险性，即缺乏对人类危害性的资料，动物研究阳性或缺乏，但其潜在益处可能超过危险性；

D类，有危险性证据，即人类研究或售后资料显示有危险性，但潜在益处仍可能超过危险性；

X类，妊娠期禁用，即人类和动物资料均为阳性，且清楚表明对胎儿的危险性超过任何可能的益处。

绝大多数抗抑郁药都被归为C类，而帕罗西汀和三环类抗抑郁药（TCA）被归为D类。

妊娠期用药

人们担忧的问题主要是妊娠期抗抑郁药暴露对胎儿的影响，涉及胎儿发育、新生儿发育和长期发育3个方面，具体表现为低体重儿、早产儿、先天畸形、新生儿喂养困难、儿童认知和行为问题等。

选择性5羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）

有研究显示妊娠期使用SSRI类抗抑郁药可能导致早产率升高（OR=3.44）、呼吸窘迫发生率升高（13.9% VS 7.8%）、住院时间延长、出生体重小；另有描述性研究发现SSRI等抗抑郁药可能与晚期流产、先天畸形（尤其是心脏缺陷）、新生儿持续性肺动脉高压（PPHN）、新生儿行为综合征（包括撤药综合症和中毒综合征）、新生儿适应困难具有相关性。其中，临床研究和动物实验均显示PPHN增加的可能，但其发生率很低，约为千分之一。

相反，一项大规模队列研究则未发现妊娠期前3个月服用SSRI类药与先天畸形、早产、低出生体重有关。

FDA将SSRI类抗抑郁药归为C类妊娠药物，而因为研究显示帕罗西汀在妊娠头3个月服用可使胎儿房间隔缺损率升高至不服药的2倍（2% VS 1%）、室间隔缺损率升高至1.5倍（1.5% VS 1%），被FDA改为D类妊娠药物。但从帕罗西汀2%的心脏致畸率来看，绝对风险其实仍然很小。

关于妊娠期使用抗抑郁药对婴儿神经行为发育长期影响的研究较少，有短期的研究显示妊娠期暴露于SSRI类药可能导致婴儿睡眠节律障碍、心理动力不足及适应困难等，但也有研究得出无相关性的结论。

一项对1-7岁孩童的研究显示，暴露于氟西汀或TCA组与非暴露组相比，在认知、智商和行为方面未发现明显差异。另有研究认为，妊娠期暴露于抗抑郁药增加儿童自闭症谱系障碍的风险，而妊娠中期暴露于安非他酮与增高的儿童多动症正相关。但这需要更多研究来证实，且研究应当校正母亲情绪障碍本身的影响。

其他抗抑郁药

有研究显示艾司西酞普兰会可能导致自然流产率升高（15% VS 8.5%）、低体重发生率升高；米氮平则可能会明显增加早产率（10% VS 2%）；与SSRI类药相比，选择性5-HT及NE再摄取抑制剂（SNRI）可能导致更高的早产率.

另外，与SSRI类药类似，SNRI类也可能导致PPHN的发生率升高；与SSRI类药相比，TCAs导致新生儿呼吸窘迫的发生率更高；而TCAs、艾司西酞普兰、米氮平、曲唑酮、安非他酮、布普品、文拉法辛和度洛西汀则均未发现有明显致畸作用。

临床策略

美国精神疾病学会（APA）2010年出版的第三版《抑郁症治疗实践指南》就妊娠期使用抗抑郁药作了较详细的描述，指出在决定妊娠期是否使用抗抑郁药时，应与患者及其家属以及产科医生讨论抗抑郁药治疗和不治疗的风险与获益，必须权衡不治疗对母亲和胎儿的危险，如复燃率可能升高至3倍（达75%），患者有自杀的风险，且新生儿低体重和早产发生率增加，并可能影响到婚姻和谐和孩子照料等诸多问题。

在尚未定论前，心理治疗如认知行为治疗（CBT）和人际关系治疗（IPT）应作为一线治疗，可单独使用，或与药物治疗联合使用，从而减少药物暴露的影响。对药物治疗无效或不适合的中重度抑郁症患者以及精神病性抑郁患者应考虑电休克治疗（ECT），因为现有证据表明ECT对母亲和胎儿均有较好的安全性。

妊娠期妇女选择抗抑郁药的原则是：①选用曾经有效的抗抑郁药；②单药治疗；③优先选用SSRI；④SSRI类中，帕罗西汀不作为一线使用。另外需注意，氟西汀在SSRI类中半衰期最长，在新生儿中的暴露浓度可能也更高。

关于抗抑郁药的使用剂量：没有证据显示更低剂量的抗抑郁药物可以降级风险，一旦决定使用抗抑郁药物，一定要进行有效的治疗；在妊娠晚期，孕妇对SSRI类药的代谢和排出加快，服用相同剂量的血药浓度降低，因此，增加剂量以保持孕妇健康是必要的；没有证据显示在临近分娩时减少或者体用药物可以降低新生儿的风险，因此在分娩时应继续使用抗抑郁药物。

哺乳期用药

产后抑郁会严重影响母亲对新生儿和其他孩子的照顾能力，包括身体和情绪上的照料，影响母婴心理依恋关系的建立，不利于婴幼儿的成长发育。

另外，由于产后抑郁常常会伴有焦虑或强迫症状，强迫症状可能包括伤害婴儿的想法，严重者甚至会有杀婴或自杀的冲动。因此，精神科医生应对患者的这种想法、冲动一直保持警觉，为了母亲和孩子的安全，必要时给予住院治疗。

有研究指出新一代抗抑郁药在婴儿中血浆浓度很低，甚至低于检测下限。因此，当抗抑郁药治疗产后抑郁症妇女时，不一定要停止哺乳。已有循证证据表明，舍曲林、帕罗西汀、去甲替林和丙咪嗪均可在哺乳期使用。

其中，舍曲林和帕罗西汀在哺乳婴儿血液中几乎检测不到，是哺乳期首选。西酞普兰、文拉法辛虽然在婴儿血浆中可检测到，但如果在妊娠期已使用，则哺乳期可继续应用，因为哺乳期对胎儿的药物暴露量要远远低于妊娠期。而氟西汀在哺乳婴儿中的血药浓度为常用抗抑郁药中最高的，应慎用；多塞平、锂盐则应避免使用。

哺乳期服用抗抑郁药可能的不良反应有：兴奋症状，如易激惹、过度哭闹和睡眠减少；抑制症状，如呼吸抑制和肌张力降低；消化道症状，如喂食差、呕吐和腹泻；目前还未有长期不良后果的报道。

但这些症状大部分都不具有特异性，若在哺乳期服药期间婴儿出现上述不良反应，可暂停哺乳，观察后排除是否为药物不良反应所致。

另外，若在妊娠期就服用抗抑郁药，胎儿出生后约有10%的新生儿会在短期内有轻度新生儿行为综合征，主要表现也是神经兴奋性增高、易激惹等，但一般不需要处理，2周内会消退。

有学者认为，当精神症状需要药物治疗时，药物治疗（SSRI和SNRI）的益处将远远超过潜在危险。

美国《抑郁症治疗实践指南》建议，应支持产后抑郁母亲在哺乳期使用抗抑郁药，鼓励母乳喂养以提高新生儿免疫力，促进母婴依恋关系的建立；如果母亲在哺乳期不想同时使用抗抑郁药，可建议首选心理治疗。

总结

虽然临床中对妊娠期和哺乳期抗抑郁药的使用存在争论，但现实中有越来越多的患者在这期间被处方抗抑郁药，主要为SSRI类药物。绝大多数抗抑郁药都被FDA归为妊娠期用药安全性C类，而帕罗西汀和TCA类则被归为D类。

虽然目前大部分抗抑郁药妊娠期暴露对存在影响胎儿发育、新生儿发育和长期发育等方面的风险，但这些研究本身有局限性，且结论常常互相冲突；即使这些风险实际存在，其发生的概率往往很低，不能掩盖抗抑郁药对母亲和胎儿的益处。

另外，哺乳期抗抑郁药在婴幼儿中的暴露浓度一般都很低，远低于妊娠期的暴露。因此，建议妊娠期和哺乳期抑郁症可首选心理治疗，也可根据情况服用抗抑郁药治疗，首选SSRI类药物，或两者联用；而对药物治疗无效或不适合的中重度抑郁症患者以及精神病性抑郁患者应考虑电休克治疗。期间应密切观察对胎儿或婴幼儿可能的影响，及时给予相应的处理。