赵新菊

北京大学人民医院肾内科赵新菊

我国糖尿病患者逐年增加，糖尿病肾病是最主要的微血管并发症之一。2009至2012年，我国糖尿病肾病患者高达社区患者总数的30％-50％。糖尿病肾病起病隐匿，通常早期没有不适，如果没能有效控制，一旦患者进入大量蛋白尿期，病情可以快速进展至需要肾脏替代治疗的境地，其肾功能下降的速度可以为其他肾脏病变的14倍。我国由于糖尿病肾病导致的慢性肾衰竭、需要血液透析的患者呈现逐渐增加的趋势。以北京市为例，从2009年开始，糖尿病肾病成为新进入血液透析患者的第一位病因，其比例可达到24.4%，与西方国家类似。因此防治、延缓糖尿病肾病的发生发展对提高糖尿病患者生活质量、改善预后具有非常重要的意义。

一、什么是糖尿病肾病？

2014年美国糖尿病协会与美国肾脏病基金会达成共识，认为糖尿病肾病是指由糖尿病引起的慢性肾脏病，主要包括肾小球滤过率(GFR)低于60 ml/min/1.73 m2或尿白蛋白／肌酐比值(ACR)高于30 mg/g持续超过3个月。糖尿病性肾小球肾病专指经肾脏活检证实的由糖尿病引起的肾小球病变。

二、识别糖尿病的高危人群

防治糖尿病肾病必须从识别糖尿病高危人群开始。糖尿病高危人群包括：

1、年龄≥45岁；体重指数（BMI）≥24者；以往有IGT（糖耐量损害，即餐后血糖7.8-11.1mol/L之间）或IFG（空腹血糖损害,即空腹血糖5.7-7.0mol/L之间）者；或糖化血红蛋白HbAlc位于5.7-6.5%之间。
　　2、有糖尿病家族史者；
　　3、有高密度脂蛋白胆固醇(HDL)降低（<0.93mmol/L）和/或甘油三酯症（>2.2mmol/L）者；
　　4、有高血压（成人血压≥140/90mmHg）和/或心、脑血管病变者；
　　5、年龄≥30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；曾有分娩大婴儿(≥4kg)；有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女；
　　6、常年不参加体力活动（如久坐人群）；
　　7、使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。

如果您有以上的风险建议定期进行糖尿病筛查。一旦发现糖耐量受损或空腹血糖受损，您需要改变生活方式、控制好血糖，以延缓或避免糖尿病及糖尿病肾病的发生。

三、预防糖尿病肾病

已经患糖尿病的患者需要预防糖尿病肾病发生。首先需要改变生活方式。包括调整饮食、合理运动、戒酒、戒烟、控制体重。每日摄入的总热量应维持接近理想体重（理想体重=身高-105）（Kg），如果体型偏胖者可适当减少热量，较瘦者可适当增加热量，使自己体重接近理想体重。长期运动可以提高胰岛素敏感性、改善糖耐量，减轻体重，改善脂质代谢，改善内皮功能，控制血糖、血压，减缓糖尿病及糖尿病肾病的发生发展。对于状态较好的单纯糖尿病患者，运动的频率和强度需达到一定的要求，可从短时间低强度循序渐进，最终达到每周至少运动3天，总时间150 分钟以上中等强度有氧运动(运动时心率达到最高值的50％-70％)。对于合并其他疾病的糖尿病患者，则需要根据自身情况遵医嘱进行运动。吸烟是糖尿病肾病患者蛋白尿及肾功能进展的危险因素，戒烟或减少吸烟是糖尿病患者预防或控制糖尿病肾病进展的重要方法。血糖控制情况是糖尿病患者是否发生肾病的重要影响因素，需要患者与内分泌科医师公共制定恰当的降糖方案。一般来讲，血糖控制目标为：糖化血红蛋白(HbAlc)不超过7％。对中老年患者，HbAlc控制目标适当放宽至不超过7％-9％。

四、延缓糖尿病肾病进展

早期糖尿病肾病，肾功能尚正常，以减少或延缓大量蛋白尿的发生为主要目标。出现糖尿病肾病以后，尿蛋白量与肾病的进展密切相关，除改变生活方式、控制好血糖等措施外，研究表明，血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物可以降低尿蛋白量、延缓肾脏病进展（无论有无高血压）。且药物在低钠饮食下对糖尿病肾病及心血管疾病的改善作用更明显，而在高钠饮食下则可能存在危害。因此应限制钠盐摄入，每日摄入量控制在2-2.5g（氯化钠不超过5g）。高蛋白摄入(超过总热量20％)与糖尿病患者肾功能下降相关。因此糖尿病肾病患者应避免高蛋白饮食，严格控制蛋白质每日摄入量，不超过总热量的15％，微量白蛋白尿者每千克体重应控制在0.8-1.0g。高血压也是加重肾脏损害的重要原因，如果患者合并高血压，应配合降压药物治疗，出现蛋白尿的患者血压控制目标为130/80mmHg。

晚期糖尿病肾病的治疗以控制血糖、控制血压、减少尿蛋白为主，还需要纠正脂质代谢紊乱、治疗肾功能不全的并发症、甚至透析治疗。近期研究证明控制多种危险因素(降糖、降脂、降压并注意生活干预后)糖尿病肾病发展至肾功能衰竭的比例明显下降，生存率明显增加。同时继续低蛋白饮食，显性蛋白尿者及肾功能损害者摄入蛋白量应控制在每千克体重0.6-0.8g。由于蛋白质的摄入量减少，质量就要高，应以生物学效价高的优质蛋白质为主，可从家禽、鱼、大豆及优质植物蛋白中获得。对于运动，仍可遵循前述的原则。需要注意的是，不适当的运动可因胰岛素水平不足诱发酮症，也可因过度耗能诱发低血糖，因而运动强度、持续时间、频率、项目的选择都要个体化，建议在专业人士的指导下制定合理的运动方案。血糖仍要控制达标。对于合并肾功能不全的患者，其红细胞寿命缩短，糖化血红蛋白可能被低估，肾功能进展至CKD 4到5期的患者，用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平更可靠。

综上，防治糖尿病肾病需要使用综合的方法，注意生活中的方方面面。建立合理、健康的生活方式，配合医师做好降糖、降压的治疗，才能真正预防、延缓糖尿病肾病。