HBV抗病毒治疗的药物

       治疗前应排除合并其他病原体感染或药物、乙醇、免疫等因素所致的 ALT 升高。目前临床上主要存在两种抗病毒治疗即核苷（酸）类似物（NAs）和干扰素。

       1. 干扰素：（普通 lFNα 和 Peg lFNα）

       （1）治疗指征：

       • 在有抗病毒指征的患者中，相对年轻的患者（包括青少年患者）、希望近年内生育的患者、期望短期内完成治疗的患者和初次接受抗病毒治疗的患者，可优先考虑 PegIFNα 治疗。

       • 具有以下因素的 HBeAg 阳性 CHB 患者接受 Peg IFNα 治疗 HBeAg 血清学转换率更高：

       ① HBV DNA <2×10 8 IU/ mL；

       ② 高 ALT 水平；

       ③ 基因型为 A或B 型；

       ④ 基线低 HBsAg 水平；

       ⑤ 肝组织炎症坏死G2以上。

       （2）换药依据：

       HBeAg阳性CHB患者若经过 24 周治疗HBsAg 定量仍 >20 000 IU/ mL，建议停止 Peg IFNα治疗，改用NAs 治疗。

       HBeAg阴性CHB患者如经12 周治疗后 HBsAg 未下降且 HBV DNA 水平较基线下降<2 log 10 IU/ mL，应考虑停止Peg IFNα 治疗，改用 NAs治疗。

       （3）IFNα治疗的禁忌证：

       • 绝对禁忌证：

       包括妊娠或短期内有妊娠计划、精神病史（有精神分裂症或严重抑郁症等病史）、未能控制的癫痫、失代偿期肝硬化、未控制的自身免疫性疾病、伴有严重感染、视网膜疾病、心力衰竭和慢性阻塞性肺病等基础疾病。

       •  相对禁忌证：

       包括甲状腺疾病、既往有抑郁症史、未有效控制的糖尿病和高血压病、治疗前中性粒细胞计数 < 1. 5×10 9 / L 和（或）PLT计数 < 90×10 9 / L。

       2. 核苷（酸）类似物（NAs）

       恩替卡韦（ETV）、替诺福韦酯（TDF）、 替比夫定（LdT）、 阿德福韦酯（ADV）、拉米夫定（LAM）。

       （1）药物特点：

       ETV 和 TDF 有较好的 HBeAg 血清学转换、HBV DNA 转阴、肝纤维化改善及肝硬化逆转。其中 TDF 优于 ETV 。严重肝病患者应用ETV有发生乳酸酸中毒的报道，需定期检测血乳酸。长期用TDF的患者应警惕肾功能不全和低磷性骨病的发生。

       LdT 的抗病毒活性优于 LAM，且耐药发生率低于LAM，但总体耐药率仍偏高。发生肌炎、横纹肌溶解、乳酸酸中毒等的个案报道，治疗过程中需定期检测CK（肌酸激酶）。

       （2）联合用药：

       ADV 联合 LAM，对于 LAM 耐药的 CHB 患者能有效抑制 HBV DNA 复制，且联合用药者对 ADV 的耐药发生率更低。ADV 长期使用后可能导致低磷血症和骨软化风险，长期用药的患者应警惕肾功能不全和低磷性骨病，特别是范可尼综合征的发生。故需要定期检测血钙、血磷。

       无论是 LAM 耐药、ADV 耐药、ETV 耐药还是 ADV 应答不佳、LAM 和 ADV 联合耐药等情况，TDF 都表现出较高的病毒学应答率，且耐受性良好。

       （3）耐药换药指南：

       对初治患者优先推荐 ETV、TDF 或 Peg IFN，对于已开始服用 LAM 或 LdT 的患者，如治疗 24 周后病毒定量 >300 拷贝/ mL，改用 TDF 或加用 ADV 治疗；对于已开始服用 ADV 的患者：如治疗 24 周后病毒定量较基线下降 < 2 log 10 IU/ mL，改用 ETV 或 TDF。

       代偿期和失代偿期乙型肝炎肝硬化：对于病情已进展至肝硬化的患者，需长期抗病毒治疗。