肛瘘是常见的疾病之一｡低位肛瘘(皮下肛瘘､低位括约肌间肛瘘及低位经括约肌肛瘘)通过直接的瘘管切开术即可获得令人满意的治疗效果;但对复杂性肛瘘,行瘘管切开术会不同程度地损伤肌肉复合体,导致术后肛门失禁的发生｡针对这种情况,各种保留括约肌手术应运而生｡经直肠推移瓣技术(endorectal advancement flap,ERAF)首先由Noble[1]用于直肠阴道瘘的治疗｡1912年,Elting[2]将该方法应用到肛瘘的治疗中｡1948年,Laird在前者基础上进行了改良[3]｡目前用于治疗各种原因导致的肛瘘､直肠阴道瘘及直肠尿道瘘等｡ERAF是将向基底部(头侧)游离的直肠黏膜瓣或黏膜肌瓣覆盖在肛瘘的内口上,以封闭瘘管的高压端,使肠腔内容物或细菌无法进入瘘管,致外侧瘘管逐渐萎缩直至闭合[4]｡该技术的优点包括:最大限度地保存了解剖的完整性,保护了括约肌的功能,愈合时间短,术后疼痛轻,可以避免转流性造口,失败后不影响再次手术｡作为一种治疗复杂性肛瘘的手段,其疗效是肯定的[4]｡河北医科大学第三医院肛肠外科赵士彭

Jarrar等[5]将ERAF的治疗原则概括为:术前精确定位肛瘘的解剖;充分引流使瘘管简单化;分层牢固缝闭内口;避免形成死腔､张力及缺血;对瘘管处理到位以防止脓肿的形成｡他们严格遵循该原则并获得了极高的成功率｡

一､ ERAF操作细节

1. 手术野的显露:因为ERAF的大部分操作需要在狭小的肛管直肠内完成,手术野的良好暴露尤为重要｡根据内口的位置灵活选择体位会更有利于术者的操作:内口在后侧用截石位,在前侧则选择俯卧位｡Parks拉钩和Lone Star拉钩都可以达到充分暴露术野的目的,但Parks拉钩对肛管直肠括约肌的持续牵拉可能会导致肛门功能减弱;Lone Star拉钩则没有这样的隐患｡

2. 推移瓣的游离及厚度:推移瓣要达到理想的愈合必须具备游离组织的血供良好以及与周围组织的无张力缝合[5]｡为达到这个目的,应将瓣向近端游离至少4 cm,并保证瓣的基底部(头侧)宽度是顶部(尾侧)的两倍[6-7]｡部分医生偏爱用含少量内括约肌的部分层瓣(partial-thickness flap),也有人选择包含黏膜层､黏膜下层和全层内括约肌和部分直肠环肌的全层瓣(full-thickness flap)或不含肌层的黏膜瓣进行覆盖｡有研究发现,与全层瓣相比,黏膜瓣术后早期(3个月内)更易发生坏死导致手术失败,这可能与其血供较差､无法形成牢固的抗感染屏障有关[8]｡全层瓣对术者要求较高,对全层肠壁的游离有一定的手术风险,而部分层瓣操作相对简便安全｡考虑到女性会阴体的肌肉结构比较薄弱,对女性前侧瘘管最好选用不含肌层的黏膜瓣｡

3. 对瘘管和外口的处理:文献中描述的瘘管处理方法包括隧道式挖除(core out或core fistulectomy)以及搔刮(curet)｡为避免在处理瘘管时造成医源性括约肌损伤,处理外口至外括约肌之间的瘘管可采取隧道式挖除,对穿过外括约肌的瘘管只进行搔刮[9]｡切除内口周围的腺隐窝和上皮组织后,用2-0或3-0的可吸收缝线间断缝合缺损,可以对覆盖其上的直肠瓣起到支持和保护的作用[5,10-13]｡从外口注入生理盐水可以验证缝合是否牢靠[5]｡术后应始终保持引流通畅,防止局部感染向缝合处积聚,造成手术失败｡大多医生采用敞开外口的开放式引流[8-9,14]｡Uribe等[11]运用负压吸引辅助的方式进行闭式引流,也取得了较高的治愈率｡

二､ ERAF疗效的影响因素

1. 克罗恩病:由于克罗恩病具有复发性和进展性的特点,对其伴发的肛瘘进行任何手术都应该非常谨慎｡ERAF手术需要健康的直肠组织进行覆盖和修补,因此不适用于有活动性直肠炎的克罗恩病患者｡诸多研究表明,ERAF治疗克罗恩病性肛瘘的复发率较腺源性肛瘘高[4-5,15-16]｡Sonoda等[16]认为,即使直肠没有炎性活动的证据,但需服用较大剂量激素的肛瘘患者不宜行ERAF治疗｡

2. 吸烟:Zimmerman等[17]报道的105例腺隐窝性肛瘘的患者中,吸烟者的ERAF术后复发风险较高,其中每天吸烟10支以上者复发率更高｡Mitalas等[13]用激光多普勒血流仪(laser doppler flowmetry)对54例行ERAF患者的直肠血流进行了检测,发现吸烟患者手术前后的直肠黏膜血流均较不吸烟患者低,但两组间的治愈率(64%和63%)并无差异｡

3. 挂线引流:Jarrar等[5]认为,局部感染未得到控制是ERAF失败的主要原因,主张术前常规挂线引流6周,使瘘管充分纤维化｡van der Hagen等[18]认为,对于难治性肛瘘,无论是否进行粪便转流,初始的挂线引流都可以在最终手术前减少炎性反应,进而达到较好的治疗效果｡一些仅包含了腺隐窝性肛瘘的研究结果显示,ERAF术前挂线引流与否并不影响最终的成功率[17,19]｡Mitalas等[20]认为,对肛瘘伴发的脓肿只需在术中进行充分的引流即可获得满意的成功率｡那些包含了部分克罗恩病性肛瘘的研究发现,ERAF之前的挂线引流可降低肛瘘复发率,这可能与挂线疗法本身就对克罗恩病性肛瘘有较好的治疗作用有关[5,16,18]｡Stremitzer等[21]对15例ERAF治疗后复发的肛瘘经行挂线引流,其中10例变成了低位肛瘘,通过简单的瘘管切开即获得治愈,避免了相对复杂的保留括约肌手术｡van der Hagen等[18]也有同样发现｡

4. 联合治疗:Gustafsson等[12]进行的一项随机对照研究显示,在黏膜瓣下覆盖庆大霉素胶原并未显著提高肛瘘的治愈率(62%比51%)｡Ellis等[22]的随机对照研究显示,联合生物蛋白胶封堵会增加ERAF的复发率(46%比20%)｡van Koperen等[23]的研究也获得了相似的结果(46%比17%)｡考虑联合治疗会增加手术操作的繁琐性和患者的经济负担,应谨慎选择使用｡

5. 重复行ERAF:Mitalas等[24]的研究发现,首次ERAF和失败后再次ERAF的成功率相同(67%比69%),两次修补总的成功率为90%｡Jarrar等[5]对21例ERAF初次治疗失败的患者再次进行了1次以上的瓣修补,累计成功率达76%｡Stremitzer等[21]对之前治疗失败的9例患者再次行ERAF治疗,成功率达78%｡Mizrahi等[15]采用同样的策略也获得了相近的结果｡再次手术前应对患者进行病因学､影像学以及肛门功能的评估,如果对组织血供和张力有所顾虑,可选择全层瓣作为覆盖组织以提高治疗的成功率｡有作者认为,黏膜瓣失败后手术区域会形成广泛的瘢痕,为确保良好的血供,建议再次修补时采取全层瓣组织[21]｡也有作者为了避免黏膜外翻,二次修补时选择推移皮瓣,也获得了较高的治愈率[22]｡
    参考文献(略)